后腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的围手术期护理

冯 艳

(江苏省连云港市第一人民医院泌尿外科,江苏连云港,222002)

肾上腺嗜铬细胞瘤是指在肾上腺髓质嗜铬性组织内生长的一种能自主分泌大量儿茶酚胺类激素的肿瘤,临床产生以阵发性高血压为主要症状的多器官、多系统紊乱,手术切除瘤体是目前首选的治疗手段[1],但危险极大。嗜铬细胞瘤手术最大的风险在于术前、术中的高血压危象和肿瘤切除后的低血压性休克。围手术期的护理工作要将预防血流动力学改变放在首位[2]。另外,及时了解患者的心理状态,帮助其消除顾虑和恐惧的心理对患者从容应对手术及术后平稳恢复亦至关重要。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组11例,男8例,女3例;年龄30～75岁,平均50岁;病变位于左侧肾上腺5例、右侧肾上腺6例;临床表现为持续性血压升高4例,血压平均200/115 mmHg;阵发性高血压7例,发作性头晕头痛,血压最高者达290/160 mmHg。术前定位检查为彩超、增强螺旋CT、及肾上腺MRI,定性检查7例患者术前尿24 h香草扁桃酸(VMA)增高;11例患者术后病理均证实为肾上腺嗜铬细胞瘤。

1.2 方法

采用气管内麻醉,行后腹膜腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。术前术后针对性地进行护理,加强监护观察。

1.3 结果

本组11例,术前心态良好,心理稳定,围手术期生命体征平稳,术后2～4 d拔除腹膜外引流管,术后恢复良好,无肾上腺危象、高血压危象、低血压休克、感染、心理疾患等并发症。1例发生皮下气肿,未做特殊处理,2 d后自行吸收。1例发生皮下淤血,经严密观察伤口情况,术后5 d自行吸收。11例患者术后恢复顺利,均痊愈出院,术后平均住院时间8 d。

2 护 理

2.1 术前护理

心理护理:肾上腺嗜铬细胞瘤患者术前的心理状态与其他疾病术前的心态并不完全相同,除了手术给患者带来不同程度的恐惧、忧虑之外,由于瘤体分泌大量的肾上腺素和去甲肾上腺素,患者的情绪一直处于高度紧张的状态,所以轻微刺激即可导致血压升高[3]。根据患者的心理特点给予以下护理:①服务态度温和、耐心,注意了解患者的心理状态,帮助其消除可引起情绪激动的因素;②讲解本病有关知识,使患者明白嗜铬细胞瘤与其他肿瘤不同,基本为良性肿瘤,手术治疗效果确切,并简要介绍手术方法、麻醉方式,从而消除患者顾虑和恐惧的心理;③保持病房安静、整洁,为患者创造一个舒适的环境,并取得家属积极配合;④对情绪不稳定,夜间难以入睡者,适当给予镇静治疗,睡前口服艾司唑仑等。

充分减压、扩容:充分的术前准备是降低手术死亡率的关键[4],因肿瘤组织可分泌大量的儿茶酚胺,刺激机体引起周围血管长期处于收缩状态,组织缺血、缺氧、血压升高和血容量降低,当术中增生部分或瘤体切除后,上述影响骤然消失,血管扩张,有效血流容积增大,回心血量及心输出量减少,以致严重的低血压、休克,重者可致死亡。因此,术前必须有效扩血管,扩充血容量。①降压常用长效α受体阻滞剂,应用盐酸酚苄明10 mg,1次/8h口服,以后根据血压情况按医嘱及时调整剂量;②术前常用的扩容药物有低分子右旋糖酐、平衡液、生理盐水或5%葡萄糖注射液、血浆及红细胞、白蛋白等晶体及胶体液,补液时加强巡视,防止滴速过快致心力衰竭,补液量约2 000 mL/d;③术前血压控制在120/80 mmHg左右,心率80次/min左右。无阵发性高血压、心悸、多汗可作为术前准备完善的指标[5]。

心律失常的护理:高浓度的儿茶酚胺使心肌供血、营养发生改变,患者常伴有心律不齐、心肌缺氧和缺血变化。若心室率超过120次/min,纠正心室律的常用药物是普奈洛尔10 mg,1次/8 h口服,用药期间严密观察脉搏、心率、心律变化,必要时给予心电监护。术前禁用阿托品,改用长托宁,以免诱发心动过速。

饮食护理:由于大量儿茶酚胺可引起糖、脂肪、电解质代谢紊乱,基础代谢率增加,指导患者注意休息,低盐、低脂饮食,多食新鲜水果、蔬菜,防止便秘,同时注意血糖及电解质变化。

2.2 术后观察与护理

血容量的观察及护理:嗜铬细胞瘤分泌较多儿茶酚胺,患者周围血管长期处于痉挛状态。当肿瘤摘除后,血循环中儿茶酚胺急剧下降,周围血管扩张,血容量相对不足,回心血量及心输出量减少,导致术后低血压、休克。针对此术后病理生理改变,术后的护理要点是:①保持2条静脉通路,1条用微泵调整药液达到控制血压的目的;另1条用来补充血容量,监测循环功能;②严格监测中心静脉血压,根据中心静脉血压来调整输液的速度和量;③术后24h严密监测血压;④详细记录24h尿量,观察患者神态、皮肤色泽作为补液参考;⑤注意预防水电解质紊乱,按医嘱监测各项生化指标;⑥观察心率、心律、体温的变化。

肾上腺危象的观察与护理:嗜铬细胞瘤过度生长,可致同侧肾上腺皮质萎缩,对侧肾上腺废用性萎缩,加上肾上腺组织不同程度的缺血、损伤,导致术后肾上腺功能不足而发生肾上腺危象,术后24 h表现为血压下降、四肢酸痛、腹痛,甚至嗜睡。术后常规使用氢化可的松100 mg静滴,连用3 d以后减半改为50 mg,连用2 d,可有效预防肾上腺皮质危象的发生。

出血:后腹腔镜手术一般在腹壁做3～4个小切口,出血感染机会较小,容易忽视对腹部伤口的观察。但是由于腹腔镜手术使用锁扣或钛夹止血,小血管为电凝止血,如患者频繁呕吐、剧烈咳嗽、过度活动都可能使锁扣、钛夹移动,凝块脱落,导致术后出血[6]。所以要密切注意观察引流液的颜色、性质和量的变化以及伤口渗血渗液情况,发现异常应立即通知医生处理。

皮下气肿及皮下淤血:后腹腔镜手术需要在腹膜后间隙注入气体形成气腹,气体弥散可引起皮下气肿,重者可达颈面部皮下,可扪及捻发音。一般气肿无需处理,严重者需做穿刺放气。本组1例轻度气肿,2 d后自行吸收消退。1例发生皮下淤血,经严密观察伤口情况,术后5 d自行吸收。

预防呼吸道并发症:手术均采取快速诱导气管内插管全麻,术后呼吸道分泌物较多,在应用抗生素预防感染的同时,为使痰液易于咳出常规给予庆大霉素、糜蛋白酶雾化吸入,以达到消炎止咳、祛痰效果,鼓励患者咳嗽,讲解排痰的重要性,并协助按住切口,轻叩背部或改变体位进行有效排痰。

活动与饮食指导:术后2 d鼓励患者适当下床活动,以减轻腹胀,改善呼吸功能,肛门排气后即可进食流质,少量多餐给予高热量、高蛋白、高维生素类流质、半流质,直至普食,保证营养供给。手术后期应重点放在饮食起居护理指导上,正确的饮食和起居习惯,能加速术后的康复。

出院指导:保持心情愉悦。定期随诊,行腹部B超检查,定期监测血压,判断治疗的效果。3月内避免剧烈活动,不参加重体力劳动。

3 讨 论

嗜铬细胞瘤手术效果确切,手术切除瘤体是目前首选的治疗手段,后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤具有创伤小、疼痛轻、切口较开放手术小且美观、感染少、恢复快等优点,是治疗该病的一个趋势。嗜铬细胞瘤手术最大的风险在于术前、术中的高血压危象和肿瘤切除后的低血压性休克。围手术期的护理重点是加强术前的心理护理和降压扩容准备,术后加强生命体征的监测,严防并发症的发生。完善的围手术期护理有利于患者顺利度过围手术期,促进身心恢复。

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2004:2132.

[2]黄静.嗜铬细胞瘤患者围手术期护理[J].家庭护士,2008,10:254.

[3]段叶华,姜云.肾上腺嗜铬细胞瘤手术期护理特点明[J].中国交通医学杂志,2006,28(1):43.

[4]杨远清.腹腔镜手术治疗肾上腺嗜络细胞瘤[J].国外医学·泌尿分册,2001,21(5):208.

[5]曹亚秀.嗜铬细胞瘤术前准备阶段的护理体会[J].实用护理杂志,1999,15(7):22.

[6]杨守权,覃丽芬,梁秋梅.腹腔镜手术治疗肾脏及肾上腺疾病的护理[J].现代护理,2002,8(5):357.