1例肝癌心肺转移瘤行二次心肺肿瘤联合摘除的手术护理

程宝玉

(东南大学附属中大医院手术室,江苏南京,210009)

肝癌肺转移在临床上发病率高达43.4%[1],但癌细胞经左上肺静脉侵犯至左房形成直径为3.5 cm不规则栓子,由左上肺静脉根部延伸至左房却罕见。本院于2010年2月2日成功地为1名患者在体外循环(CPB)下行二次左房癌栓取出,左房壁部分切除、修补,右上肺占位楔形切除术,现将手术护理过程报告如下。

1 病例介绍

患者,男,40岁。因肝癌术后5年,发现左房占位4月入院。患者2005年2月行右肝切除术,2005年行4次肝动脉栓塞,2006年行3次全身化疗,2007年7月行 1次肺部伽玛刀治疗,2008年行7次支气管动脉灌注化疗,2009年3月1次在CPB下行左房血栓取出、左全肺切除术。此次拟左房内占位,右上肺占位,癌转移,左肺癌术后,左房内癌栓取出术后,肝癌术后收住院。CT示肺转移癌侵犯左心房及心包伴上腔静脉癌栓形成。心超示左房内异常回声,提示癌栓可能。手术先在全麻、低体位、体外循环下进行,正中切口开胸,建立上、下腔主动脉体外循环,取出癌栓,手术顺利,CPB时间为126 min,阻断升主动脉时间为59 min,右上肺楔形切除时间为15 min。术后恢复良好,住院21 d后康复出院。

2 手术护理

2.1 物品准备

心脏手术器械包、肺切除器械包、直线型切割器、剖腹单、手术衣、除颤仪、爱博刀、胸骨锯、胸骨钢丝、吸引器、骨蜡、勺子、鲁米尔、丝带、皮肤贴膜、2/0编织线、冰盐水 、温盐水、戊二醛、4/0 pro、3/pro、起搏导线 、冲洗球、7号丝线 、胸管 、三腔胸瓶。

2.2 洗手护士的配合

患者全麻,仰卧位,消毒,铺巾,贴切口皮肤贴膜。

取腹股沟纵切口,约5 cm,递解剖剪剪开腹股沟动脉鞘,游离动脉,递套带,缝荷包,递鲁米尔,接CPB管道。

递刀沿原切口切开胸壁各层,胸锯纵劈胸骨,骨蜡止血,递剪刀、电刀,游离右侧纵膈胸膜和心包粘连,取1块心包,用0.75%戊二醛固定15～20 min。

递2/0编织线缝上、下腔静脉引流管,鲁米尔固定,连接CPB管道,建立CPB。

递冰盐水协助CPB降温,患者体温降到32℃,递阻断钳阻断升主动脉,关注冷血停跳液1 000 mL,每30 min半量(500 mL)灌注1次。

递尖刀切开右房、房间隔,递心房拉钩,充分暴露左房。

递1块湿毛边纱布封堵二尖瓣口,防止栓子脱落左心室,用勺子把栓子取出。递尖刀沿左上肺静脉根部癌栓附着周围切开房壁,完整切除肿瘤,取出湿毛边纱布。

递大量冰盐水冲洗左房、左室。递心包修剪成适当的形状和大小。递4/0pro修补左房壁。递3/0pro缝合房间隔。4/0pro关右房切口。

取头底脚高位,鼓肺左心排气,32℃开放升主,30 WS电除颤3次,心脏复跳,递起搏导线,按装临时起搏器,顺利脱离CPB。

递刀切开右纵膈胸膜,剪刀游离右肺与胸壁粘连,提起右上肺肿块递直线切割闭合器楔形切除肿块。

止血,放胸管,清点无误后,胸骨加强钢丝缝合,关胸,缝合左腹股沟切口。保存好癌栓标本,送检并登记。

2.3 巡回护士的配合

术前访视:术前1 d访视患者,了解患者的心理状态,有针对性地进行心理疏导,向患者讲述术前的注意事项,了解各项生化指标,血型及配血,备身份证复印件,测量体重,发放术前访视单,根据患者的情况制定相关个性化的护理计划单,确保手术的顺利。

仪器物品的准备:术前1 d检查各种仪器,如电刀、阻颤仪,确保完好,消毒所需器械包和所需物品。

认真核对:铺上变温毯,核对患者的腕带与病历是否一致,核对手术部位及带进手术室的药品,是否禁食禁水。为患者建立静脉通路,为颈内静脉穿刺、动脉穿刺做准备。根据麻醉计划单抽取抢救药,插入导尿管,肛温探头。并固定在床单上。胸骨部垫高10～15 cm。备好电刀、吸引器,协助洗手护士上台,认真清点物品。

协助建立好体外循环,调整手术间温度,及时提供无菌冰融,保护心肌,密切观察患者生命体征,监督无菌操作,控制参观人数。

因患者切除一侧全肺,根据医嘱及时调整进液量,防止肺水肿,观察肾功能,记录转机前、转机中、转机后的尿量,并作好记录。

3 讨 论

肺转移是肝癌患者最常见转移器官,主要是因为肺是全身血液必经之地,而且肺循环较慢,癌细胞容易滞留在左房形成癌栓[2]。这类多次、复杂的手术在国内文献上未见报道。

术后出血是CPB心内直视手术的常见并发症,可影响患者循环功能的稳定性,CPB后血小板及凝血因子被破坏,其次肝素、鱼精蛋白对血小板分泌及凝结也有影响,引起了术后出血[3]。由于是多次手术,胸膜与心包粘连严重,术中渗血较多,因此备爱博刀喷凝氩气止血。CPB停机后快速输入血小板,根据停机后的血色素及时补充血容量,备好止血物品。

心肺联合手术后,血液动力学发生改变,维持循环的稳定是保证手术成功的前提。要做到输液通畅,控制好输液量,避免造成血液循环不足或血循环过重,同时做到使用血管活性药物要精确、安全、迅速,血管活性药物使用微量泵,专门通路,扩血管与缩血管药不能在同一条通路,并做好标记。要做好温度的调节,配合患者低体温手术,及时调整手术间及变温毯的温度。

CPB术后并发肾功能不全的发生率为2%～13.5%,病死率高达10%～45%[4],因此要密切观察尿量,预防肾功能不全。

[1]王艳花,王健.一例肝癌巨大转移瘤行心肺联合摘除的手术护理[J].护士进修杂志,2009,23(2):2150.

[2]张树民,曾昭冲,孙菁,等.肝细胞肝癌转移的预后因素分析[J].实用肿瘤杂志,2005,20(5):395.

[3]郑传东,闵苏.参附改善心脏直视手术凝血-纤溶动态平衡的作用[J].中药药理与临床,2008,24(2):96.

[4]邱罕凡,陈道中,陈良万,等.体外循环术后急性肾功能衰竭的替代治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2003,19(3):179.