沈舒文教授从肝藏血治疗原发性血小板减少性紫癜临床经验

洪亚庆 常玉双 指导 沈舒文 陕西中医学院 2007级硕士研究生(咸阳 712046)

原发性血小板减少性紫癜(IT P)是一种与自身免疫有关的出血性疾病。目前认为它是由于患者产生抗血小板自身抗体,而导致血小板在单核吞噬细胞系统破坏增加而引起的,发病机制不明。有资料显示,ITP发病率每年约 58～66/100万人[1],有报道称采用参麦注射液配合激素,有较好的效果[2]。血小板减少性紫癜治疗非常棘手,导师沈舒文教授从肝藏血理论治疗本病取得了显著的疗效,本人有幸跟随导师沈舒文教授学习,总结治疗经验如下。

立足于肝藏血,补、敛、温、行并用 中医治疗IT P,医者以脾统血治疗居多,但沈舒文教授认为肝主疏泄,主藏血,具有调节血液在机体及脏器的分配,保持在血脉中正常运行的功能,“故人卧血归于肝”《素问◦五脏生成篇》。沈舒文教授从“诸般血药不能止,必然气郁血无藏”李梃《医方入门◦衄血篇》的见解认为,治疗IT P多从养肝血、疏肝气调治,首先保证肝藏血的充足,常用当归配黄芪取当归补血汤之意补气生肝血,并用补血药物桂元肉、女贞子、龟甲之属;肝血属阴,性主敛藏,兼用具有收敛作用的白芍、酸枣仁、乌梅敛肝血,使血行归经;肝为阳脏,血易亏,阳易亢,阳亢则生热,常用止血凉血之品仙鹤草、丹皮之属;肝血贵在调畅,疏肝调血用柴胡、合欢皮、郁金,化瘀止血治疗已不可少,常用鸡血藤,少用三七。

典型病例 张某,女 ,56岁,宝鸡市,2007年 6月12日以反复皮肤瘀点瘀斑1年就诊。曾在当地医院确诊为ITP,发病初期用激素治疗,血小板上升,但不能维持,后血小板降为48×109/L,故来治疗。现症:全身皮肤散在的瘀点、瘀斑,色紫暗,伴胸胁痞闷,心烦易怒,五心烦热,盗汗,纳差,口干不欲饮,夜休差。舌质淡紫苔白,脉弦。证属:肝血不足,血不疏泄,瘀阻肝络。从滋养肝血,疏肝活血调治。药用:白芍、山萸肉、龟甲15(先煎),当归、酸枣仁、乌梅炭各 15g,黄芪 30g,柴胡、郁金各 10g,三七粉 (冲服 ),炙甘草各 4g,水煎服,1d1剂。二诊:服用两周,诉饮食增加,少寐;查皮肤紫癜未再新发,舌紫红苔白,脉弦数。上方加用夜交藤、仙鹤草各 20g,远志 6g,服用 2月余。三诊:血小板上升至 99×109/L,乏力,皮肤无瘀斑,舌淡苔白,脉弦。本方治疗 3月 ,血小板维持 70×109/L～100×109/L,随访半年 ,病情稳定。

虚寒出血常温肾,注重肝肾生精血 沈舒文教授认为:肾藏精,肝藏血,肝肾乙癸同源,是精血化生之来源;肝肾亏损,精不化血,血不敛藏,则溢出脉外;肾精充沛,精能化血养肝,血旺则肝能敛藏,无动血之虑;肝血充足,疏泄有序,肝血化精以藏于肾,肾中精气充沛,精血化生有源。沈舒文教授常从温补精血、敛藏调治。常用鹿角胶、熟地、山萸肉、枸杞子、山药、炮姜以填精温髓,滋补肝肾;并配用当归、旱莲草、仙鹤草、鸡血藤养血和血,共补肝肾精血;川牛膝补肝肾,化瘀血,尤其注重用鹿茸、鹿角片、阿胶血肉有情之品滋补精血,鼓舞肾精化生肝血[3]。认为组方用药宜阴阳双补,静补阴血,动补阳气,补阳之药作用于阴血,可蒸动阴精化肾气,激发阴血化生。

典型病例 王某,女,56岁,咸阳市机械厂职工。2007年2月14日以反复鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜1年就诊。曾到咸阳某医院血液病科,化验 RBC:2.62×1012/L,PLT32×109/L,做骨髓穿刺,提示:巨核细胞有成熟障碍,诊断为 ITP,经服用激素强的松等药治疗,效果不佳。现症:患者下肢可见散在瘀点瘀斑,颜色淡紫,偶有鼻衄及牙龈出血,伴头晕目眩,心烦易怒,乏力畏寒,面色苍白,腰膝酸软。舌质淡,苔薄白,脉细无力。血常规:PLT:52×109/L,RBC:2.82×1012/L;HGB:70g/L。证属:肝肾亏虚 ,精不化血 ,气血不足;从温补肝肾,化精生血调治。方药:鹿角胶、阿胶(烊化)、当归、丹参、酸枣仁各 15g,山萸肉、炮姜、血余炭、陈皮各 10g,黄芪 30g,鸡血藤 20g,肉桂 6g,川牛膝 12g,炙甘草4g,水煎服,1d1剂。此方治疗1个月后,鼻衄未作,牙龈出血及紫癜症状消失,PLT升至 92×109/L,RBC:3.41×1012/L,HGB:100g/L,2个月后 PLT升至 100×109/L,HBG:120g/L,RBC:3.52×1012/L继用原方到药店配成丸药服3个月以巩固疗效,1年中每月复查 1次血小板,计数稳定在 120×109/L以上。

四肢瘀斑兼补脾,统血与藏血并调 脾胃为后天之本,气血生化之源,在ITP的病理中血液的走失,耗损有赖于脾胃的生化来补充。沈目南《金匮要略注》“五脏六腑之血,全赖于脾气的统摄”,脾虚统摄失故,则血溢脉外,主见于四肢瘀点、瘀斑。脾与肝木土相连,脾统血,肝藏血,共同维护血液的归经运行。沈舒文教授对脾不统血的辨证以脾失健运及四肢瘀点、瘀斑为依据,补脾统血与补肝藏血并治。常用党参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾,使脾气健旺,以复统血之能;当归、酸枣仁宁心养肝血,使血旺气固;少用木香理气醒脾,使补而不滞,旱莲草滋补肝肾而止血;炮姜、仙鹤草温脾止血,气充则脾健,水谷得运,气血有源,脉络固和,出血紫癜自愈。

典型病例 张某,女,72岁,咸阳市二厂,2008年 8月 10日以反复四肢瘀点,瘀斑5年就诊。 2003年在二一五医院查血常规示:PLT:58×109/L,骨髓穿刺示:巨核细胞数增多。临床诊断为IT P,间断服用激素强的松等药治疗,效果不佳,此后每因外伤即出现大片的瘀斑,经久不退,偶有牙龈出血。现症:四肢出现新的散在瘀点,瘀斑,色淡紫,伴有胃脘不适,以食后为甚,偶有呃逆,口干,纳差;夜休差;大便不成形,每日 1次。舌质淡体胖苔白厚,脉沉细。血常规示 PLT:50×109/L,诊断为 1.IT P,2.慢性胃炎;证属:肝胃不和,脾不统血,从健脾理气,养血摄血调治。方药:党参、黄芪、鸡血藤各 20g,白术、酸枣仁、仙鹤草、刺猬皮各 15g,柴胡、当归、半夏、旋覆花各 10g,吴茱萸 4g,黄连 6g,苏梗 8g,炙甘草5g,水煎服,1d1剂。二诊:诉胃脘部不适,呃逆都较前明显减轻。四肢皮肤仍见红色紫斑,但面积缩小,舌质淡体胖苔白,脉沉细。上方对症,效不更方。上方去苏梗,旋覆花,加山萸肉10g,鹿角胶10g,继服。此后连续服用中药4月,每次随症加减。2008年12月24日就诊,诉饮食增加。查四肢瘀点,瘀斑基本消失,未见新出的斑点,舌质淡苔薄白,脉沉细。血常规示:PLT:116×109/L,斑为药衰,表明法药对路。继从健脾益气养血调治。

[1] Bottiger LE,Westerholm B.Thrombocytopenia.I.In-cidence and aetiology[J].Acta Med Scand,1972,191:535-40.

[2] 邓素莲,车彦玲,王改京,等.参麦注射液佐治极重型原发性血小板减少性紫癜的临床观察 [J].陕西医学杂志,2000,29(3):161.

[3] 沈舒文.内科难治病辨治思路[M].人民卫生出版社,2002,185.