无创正压机械通气的国内应用现状

2010-04-13卜祥振姚玉川

实用医药杂志 2010年1期

卜祥振，姚玉川

无创正压机械通气（NPPV，NIPPV）是指无须气管插管或切开，通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩等无创性方式，将患者与正压呼吸机相连进行辅助通气，主要有持续气道正压（CPAP）和无创双水平气道正压（BiPAP）两种模式。1992年陈荣昌等首先将NPPV成功应用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作所致严重急性呼吸衰竭[1]。2002年中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组草拟了我国《无创正压通气临床应用中的几点建议》，有效地促进了NPPV在我国的推广使用。目前NPPV已广泛应用于国内临床各科室及家庭，病种涉及慢性阻塞性肺疾病、心源性肺水肿、免疫抑制、胸腹部手术、睡眠呼吸障碍等多种原因所致的急、慢性呼吸功能不全。2009年中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组总结了国内外无创正压通气应用情况，发布了《无创正压通气临床应用专家共识》[2]。现将近年来国内应用NPPV的现状综述如下。

1 在急性呼吸衰竭及慢性阻塞性肺疾病中的应用

20世纪90年代后期，经鼻面罩的NPPV在各种急性呼吸衰竭(ARF)的治疗中占有重要地位，并成为第一线治疗方法。NPPV对ARF患者呼吸功指数和呼吸类型影响显著，在呼吸肌得到休息、呼吸功能降低的同时，正压通气使患者潮气量和分通气量增大，呼吸频率减慢，总的呼吸时间和呼气时间延长，这种呼吸类型的变化反映出通气效率的提高，因而 PaO2、SaO2、PaCO2可得到改善。周利平等[3]探讨了 NPPV在治疗急性呼吸衰竭中的临床疗效和成败预测的相关因素。他们把39例各种原因引起的急诊患者随机分为NPPV组和标准治疗组,NPPV组在标准治疗组常规抗感染、化痰、解痉治疗的基础上给予面罩连接呼吸机，通气模式采用压力支持通气加呼气末正压通气，比较两组患者治疗前及治疗后的呼吸频率、心率、动脉血气变化、APACHEⅡ评分，结果发现急诊应用NPPV治疗ARF有肯定疗效，能迅速改善患者的气体交换和生命体征，提高救治成功率，缩短住院时间，说明NPPV技术是各种原因引起急性呼吸衰竭的非常重要的呼吸支持手段。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统的常见病、多发病，急性发作期常并发Ⅱ型呼吸衰竭以及肺性脑病，如果不积极改善通气，往往预后极差。应用NPPV治疗COPD合并呼吸衰竭近些年在临床上得到广泛地应用，其有效性得到国内外学者的一致肯定，可以作为COPD急性恶化时的第一线治疗，或者是当药物治疗和氧疗无效时首选的机械通气方式。笔者所在医院自2004年起采用NPPV治疗200余例COPD急性加重合并轻中度Ⅱ型呼吸衰竭，发现NPPV能够在短时间内使PaCO2降低，呼吸困难症状减轻，取得了理想效果。王蓉美等[4]通过研究认为所有COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者均能从NPPV治疗中获益，并以极重度CO2潴留组患者获益最大。他们还分析了NIPPV的影响因素，发现NIPPV对COPD伴呼吸衰竭疗效确切，血气改善的最大效应发生在通气治疗24 h以后，氧疗对NIPPV降低PaCO2疗效的影响不显著，患者治疗前的基础状况对NIPPV疗效无显著影响，提示NIPPV适用于绝大多数COPD伴呼吸衰竭患者的治疗[5]。朱广卿[6]认为家庭间断无创通气治疗是防止COPD慢性呼吸衰竭患者急性发作和肺性脑病、改善生活质量的较好方法，具有良好的经济效益和社会效益。卢青等[7]探讨了NPPV对并肺性脑病的治疗效果，在常规药物治疗的基础上加用NPPV治疗，发现无创通气对合并肺性脑病患者尤其是轻中度患者有确切疗效。

2 在心源性肺水肿、哮喘及其它呼吸道疾病中的应用

心源性肺水肿可导致呼吸困难和低氧血症，《无创正压通气临床应用专家共识》对于心源性肺水肿应用NPPV的推荐意见为A级[2]。丁震等[8]对重度左心衰竭或急性肺水肿及部分合并心源性休克的患者在综合治疗的基础上适时地采用BiPAP辅助通气，发现如果患者意识清，自主呼吸能力强，通气时间短，容易配合面罩机械通气，多数能取得良好效果，同时可避免插管所带来的肺部感染。张国培等[9]通过探讨应用经面罩BiPAP治疗急性心源性肺水肿的临床价值，认为对于常规药物治疗效果不佳的急性心源性肺水肿患者，只要符合无创机械通气的基本要求，使用经面罩BiPAP治疗，则具有安全、无创、有效的优点，可作为第一线治疗。

随着哮喘发病率的增加，重症哮喘患者也明显增多。常规药物治疗无效的重症哮喘，最终多需机械通气治疗。NPPV对于急性重症支气管哮喘患者的效果如何，由于相关研究很少，尚无肯定结论。詹庆元等[10]总结了他们在呼吸重症监护室应用NPPV治疗重症支气管哮喘的经验，认为NPPV的早期应用可在一定程度上改善患者的通气功能和氧合状况，而且并发症少。杜玲儿[11]采用NPPV对中重度支气管哮喘的治疗取得显著疗效，尤其是在常规药物治疗基础上同时采用NPPV，可明显降低病死率与气管插管率。孙春鹏等[12]通过观察氯胺酮辅以NPPV对重症哮喘急性发作的治疗作用，发现联用NPPV与氯胺酮治疗重症哮喘患者，不但能改善患者的通气功能，降低气道阻力，减少气管插管的需求，而且能减轻患者与呼吸机的相互拮抗，提高治疗效果，降低病死率。

傅祖红等[13]探讨了无创通气在肾移植术后巨细胞病毒性肺炎并呼吸衰竭患者的临床疗效，他们对35例肾移植术后性肺炎并呼吸衰竭患者，在综合治疗基础上给予NPPV治疗，认为无创正压通气治疗改善肾移植术后性肺炎患者低氧血症，缓解呼吸窘迫症状，不良反应轻。王娟等[14]评估了NIPPV对肺结核并呼吸衰竭的临床疗效，证实对肺结核并呼吸衰竭患者，NIPPV有一定的临床疗效，且治疗前的基础状况对其无显著影响。

弥漫性间质性肺疾病是由多种原因引起的肺间质的炎症性疾病，病变主要累及肺间质，也可累及肺泡上皮细胞及肺血管，典型症状为进行性加重的呼吸困难。由于多数肺间质病的病因未明，发病机制不甚清楚，临床诊断和治疗均受限制，多数最终因出现呼吸衰竭而病死。赵红等[15]研究了无创机械通气治疗间质性肺疾病合并呼吸衰竭的临床效果及可行性，指出无创通气治疗间质性肺疾病合并呼吸衰竭是安全有效和可行的，可减少并发症，挽救患者生命。

3 在呼吸机撤机及其它专科的应用

对使用气管插管机械通气的患者应努力创造条件及时撤机，解除人工气道，以减少并发症、降低病死率。近年来无创通气用于机械通气患者撤机受到关注。张德厚等[16]的研究显示，慢性阻塞性肺疾病急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭患者经气管插管机械通气治疗病情好转但未达到撤机拔管条件时，提前拔管给予NPPV过渡撤机，与应用有创撤机比较，有创通气时间和住院时间均明显缩短，呼吸机相关性肺炎的发生率显著降低，病死率下降。

有创-无创序贯通气是一种临床策略，NIPPV在有创-无创序贯通气治疗中发挥了巨大作用，它可减少有创通气时间和相关并发症。2006年有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组[17]所进行的以肺部感染控制窗为切换点行有创-无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究，明确了以肺部感染控制窗为切换点实施序贯通气策略在慢性阻塞性肺疾病急性加重并呼吸衰竭治疗中的作用，认为以肺部感染控制窗为切换点实施序贯通气策略可缩短有创通气时间，显著改善呼吸衰竭患者的预后。

呼吸机在儿科广泛应用，已成为危重病患者抢救与治疗的重要手段。无创通气保持了气道的完整性和防御机制，增加了患者的舒适感，改善肺泡气体交换而降低相关性肺损伤的发生，是一种无创、安全、有效的通气方式，应用于新生儿及婴幼儿肺部疾病如新生儿肺透明膜病、新生儿胎粪吸入综合征、重症肺炎、喘憋型肺炎、哮喘以及撤呼吸机后行机械通气序贯治疗等，可取得良好效果。郑方周等[18]观察了可控鼓泡式正压呼吸支持装置对需要呼吸支持患者的临床治疗效果指出，经过对需要初步呼吸支持的患者临床治疗，能达到同类机器的治疗效果，且结构简单，操作方便，价格低廉，适合在基层医院中推广使用。

睡眠呼吸暂停综合征（SAHS）是一种常见且日益受到重视的睡眠呼吸障碍疾病。对 SAHS的治疗可以采用行为治疗、CPAP、手术治疗和药物治疗等方法，其中持续气道正压治疗已经成为公认的 SAHS治疗最为有效和安全的方法。王东等[19]探讨了自动调节持续气道内正压通气（auto-CPAP）对SAHS的治疗价值，他们对18例中重度患者进行auto-CPAP治疗。结果，治疗后患者呼吸紊乱和低氧血症的程度显著减轻，但中枢性呼吸暂停的次数及所占时间没有明显改变。因此Auto-CPAP可有效的治疗中重度SAHS患者，消除阻塞性及混合性呼吸暂停，减轻低氧血症，明显改善症状，并具有良好的接受性。

4 NPPV应用中存在的问题及展望

NPPV与IPPV的通气原理相同，理论上可改善呼吸衰竭患者的通气和换气，可以试用和间断使用，但NPPV通过面罩与呼吸机相连，是“漏气”通气，不适用于很严重的呼吸衰竭。NPPV虽然具有较多优点，但不容易保障呼吸道的有效引流和维持稳定的通气状态，在很大程度上依赖患者的依从性，可控制性差。与IPPV相比,NPPV具有较多的禁忌证。对于NPPV失败的患者，IPPV更是必不可少。因此有创与无创性通气技术各有利弊，绝不能相互取代，关键是选择合适的适应证，掌握呼吸生理、病理生理的知识，密切观察患者病情。若患者不能耐受鼻面罩、呼吸道分泌物太多且不易咳出、上呼吸道阻塞或损伤等，应及时进行有创通气。

NPPV常见的不良反应有胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻部皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受、恐惧、睡眠性上气道阻塞、干扰睡眠、食管返流和食管炎等，需要密切监测和预防。NPPV治疗成败，除与疾病和NPPV技术特点有关外，实施人员、程序和条件对治疗效果有显著影响[2]。陈荣昌[20]指出NIPPV治疗失败需要注意下列原因：适应证掌握不当，通气模式和参数设定不合理、不耐受，罩和管道的重复呼吸；选用低死腔的连接方法和避免管道重复呼吸，可以明显提高疗效。陈晓梅等[21]也发现面罩漏气、患者耐受程度不良、医护人员相关知识缺乏、应用技术欠缺、护士工作量繁重及严密观察时间短等因素均容易导致治疗失败。初次使用的患者，依从性与预后高度相关，若短期内患者不能配合，提示失败机会大，预后差。

虽然至今尚无与NPPV相关的院内获得性肺炎的报道，但其治疗过程设备有可能通过接触患者的皮肤、黏膜、呼吸道分泌物和血液而受病原体污染。因此除了注意气道分泌物的清除和避免反流误吸以防止院内获得性肺炎，还应建立相应的预防制度和措施来减少交叉感染[2]。

从现有研究结果看，无论何种基础疾病导致的呼吸衰竭，NPPV治疗均有可能成功或失败，因此要合理地应用NIPPV，以进一步提高临床疗效和避免不良反应，必须关注以下几个问题：有创与无创正压通气的合理选择；依据本单位的具体情况掌握NIPPV的适应证和禁忌证；重视人员的培训，创建开展NIPPV的基础条件；规范NIPPV的应用程序,提高应用技巧；认识和合理处理常见问题和不良反应[20]。未来NPPV需要进一步探讨的问题包括：合理的应用指征；疗效判断的标准；转变为有创通气的指征；选择通气模式和参数设定的科学依据；更加密封、舒适、低死腔和安全的连接方法等。随着专业呼吸机技术的进步和临床研究的进展，预计NPPV应用范围将会逐步扩大。

[1]詹庆元，王辰.加强对无创正压机械通气技术的推广应用.中国实用内科杂志，2009，29（2）：193-194.

[2]中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组.无创正压通气临床应用专家共识.中华结核和呼吸杂志，2009，32（2）：98.

[3]周利平，邓跃林，凌鹏.急诊无创正压通气治疗急性呼吸衰竭的临床研究. 中国急救医学，2008，28（7）：586-590.

[4]王蓉美，张波，王东，等.无创正压通气对不同轻重COPD呼吸衰竭患者的治疗效果研究.实用诊断与治疗杂志，2005，19（9）：639-640.

[5]王蓉美，张波，王东，等.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭疗效的影响因素分析.中国呼吸与危重监护杂志，2006，5（1）：19-21.

[6]朱广卿.慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭患者实施家庭无创通气的意义. 国际呼吸杂志，2007，27（3）：174-176.

[7]卢青，刘领，赵淑敏，等.无创正压通气治疗COPD并肺性脑病疗效观察. 临床肺科杂志，2008，13（6）：725-726.

[8]丁震，李秀，周炳凤.双水平无创正压通气治疗急性心源性肺水肿.临床肺科杂志，2008，13（11）：1390-1392.

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[10]詹庆元，刘利，王辰.无创正压通气治疗急性重症支气管哮喘. 中华结核和呼吸杂志，2004，27（2）：132-133.

[11]杜玲儿.无创通气对中重度支气管哮喘的治疗效果.浙江中医药大学学报，2006，30(5)：497-498.

[12]孙春鹏，赵卫东，耿得海.氯胺酮辅助无创正压通气治疗哮喘急性重症发作的疗效观察.中国全科医学，2008，11（8）：1387-1388.