术前急性高容量血液稀释对患者内稳态的影响

李前辉，王 玲，吴青华，胡百奇

急性高容量血液稀释(AHHD)技术，因实施简便，且可减少出血量和异体输血，应用日益广泛。但在短期内大量快速输注液体，对患者机体内稳态是否会造成影响？笔者对比观察了乳酸钠林格液、6%羟乙基淀粉130/0.4、4%琥珀酰明胶用于术前急性高容量血液稀释对患者血常规、凝血功能、肾功能及动脉血气、电解质的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 择期脑膜瘤手术患者30例（ASAⅠ～Ⅱ），术前无明显颅内高压，无心、肺、肝、肾、血液系统疾患、无贫血及近期使用抗凝血药物史、术前检查凝血功能正常。用数字表法随机分为乳酸钠林格液组(Ⅰ组)、6%羟乙基淀粉130/0.4组（Ⅱ组），4%琥珀酰明胶组(Ⅲ组）。3组患者年龄、性别比、体质量比较均无统计学差异（P>0.05）。

1.2 麻醉方法 患者入室后经下肢大隐静脉置入留置针，补充术前禁食禁饮丧失液（0.9%生理盐水6～8 ml/kg）。局麻下行桡动脉穿刺连续监测有创动脉收缩压/舒张压（SAP/DAP）、平均动脉压（MAP），同时局麻下行右颈内静脉穿刺并置入双腔管连续监测中心静脉压（CVP）、补液及采取血标本。3组患者麻醉诱导前,分别用相应液体以20 ml/kg·h的速度AHHD 30 min，诱导时及以后继续用相应液体以20 ml/kg·h的速度AHHD 30 min后手术。所有入选患者，均采用相同的麻醉方法。术中出血以等量的相应的胶体补充，尿液与创面蒸发的水分均用等量的生理盐水补充，保持血容量呈术前高容状态。术中监测血常规，当Hb<80 g/L，HCT<25%时输入异体血，以保持HCT>25%。

1.3 监测方法及检测项目 使用HP多功能生命体征监测仪连续监测心率（HR）、SAP、DAP、MAP、CVP。分别于 AHHD 前（T1）、AHHD 毕（T2）、AHHD后 60 min（T3）、AHHD 后 120 min（T4）采集静脉血测红细胞压积（HCT）、血红蛋白（Hb）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、部分活化凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FBG）、Ⅷ因子、VWF 及放免法测定血清β2-微球蛋白（β2-MG）含量，并于上述各时间点采集动脉血测血气指标及电解质。

1.4 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件包行数据处理，计量资料均求出±s。组间、组内比较均采用重复测量数据的方差分析。

2 结 果

2.1 3组患者AHHD前后各时间点血流动力学监测结果 HR、MAP均无明显变化（P>0.05），CVP都有增加（P<0.05），但均未超出正常值范围。见表1。

表1 3组患者AHHD前后血流动力学指标监测结果（±s）

表1 3组患者AHHD前后血流动力学指标监测结果（±s）

与Ⅰ组比较，▲P＜0.01

指标 T1 T2 T3 T4 HR （次/min）Ⅰ组 71±9 70±10 71±8 68±10Ⅱ组 73±10 71±12 72±14 72±13Ⅲ组 72±10 72±11 70±13 72±10 MAP （mmHg）Ⅰ组 97±7 99±8 99±9 96±11Ⅱ组 91±9 92±10 94±13 98±9Ⅲ组 98±7 93±7 97±8 95±9 CVP（cmH2O）Ⅰ组 6.6±1.8 10.3±2.4 6.2±2.3 5.4±1.9Ⅱ组 5.8±1.1▲ 11.9±2.1▲ 8.9±1.6▲ 7.4±1.4▲Ⅲ组 4.9±1.4▲ 10.7±2.1▲ 5.6±2.0▲ 4.3±1.6▲

2.2 3组患者AHHD前后各时间点血HCT及Hb检测结果 AHHD后各组HCT、Hb均明显降低（P<0.01，表 2）。

表2 3组患者AHHD前后血HCT及Hb检测结果（±s）

表2 3组患者AHHD前后血HCT及Hb检测结果（±s）

与 T1比较，△P＜0.01； 与Ⅱ组比较 *P＜0.05

指标 T1 T2 T3 T4 HCT（%）Ⅰ组 40.6±1.8 37.0±1.6△ 33.1±2.9△ 29.3±1.7△Ⅱ组 40.7±3.4 30.6±3.4△ 30.0±3.4△ 30.8±4.0△Ⅲ组 42.8±4.0* 35.5±5.5△* 33.5±4.1△* 32.4±4.3△*Hb（g/L）Ⅰ组 137.6±5.8 120.3±9.6△ 111.2±11.4△ 103.6±14.5△Ⅱ组 138.2±11.6 103.7±12.1△ 102.2±11.4△ 103.3±14.6△Ⅲ组 145.9±13.7* 121.7±17.5△*114.0±14.1△*119.8±13.4△*

2.3 3组患者AHHD前后各时间点凝血功能检测结果 PT、TT、APTT、FBG、 Ⅷ、VWF均有明显变化（P<0.05），其中 TT、FBG、Ⅷ、VWF 未超出正常值范围，而PT、APTT已超出正常值范围。APTT的变化，Ⅱ、Ⅲ组与Ⅰ组有显著性差异（P<0.01）。T2与T1比较Ⅰ组APTT延长4.7%；Ⅱ组APTT延长36.8%；Ⅲ组APTT延长25.7%。见表3。

2.4 3组患者AHHD前后各时间β2-MG检测结果β2-MG的含量无明显变化（P>0.05）。见表4。

表3 3组患者AHHD前后凝血功能检测结果（±s）

表3 3组患者AHHD前后凝血功能检测结果（±s）

与 T1 比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与Ⅰ组比较，▲P＜0.01；与Ⅱ组比较△P＜0.01

指标 T1 T2 T3 T4 PT（s）Ⅰ组 12.9±0.9 14.3±1.0** 14.4±1.1** 14.9±1.5**Ⅱ组 13.7±1.1 15.2±1.9** 14.9±1.5** 14.7±1.9**Ⅲ组 13.5±1.2 15.4±1.5** 15.6±1.4** 15.1±1.2**TT（s）Ⅰ组 12.1±1.7 11.4±1.5* 11.7±1.9* 10.7±1.7**Ⅱ组 11.7±2.1 10.2±1.3* 10.5±1.3* 9.9±1.3**Ⅲ组 11.4±1.2 11.1±1.3* 11.0±1.0* 10.8±1.3**APTT（s）Ⅰ组 25.6±2.1 26.8±2.4** 27.3±2.9** 26.8±2.8**Ⅱ组 27.2±1.4▲ 37.2±6.1**▲ 35.6±3.9**▲ 34.3±4.8**▲Ⅲ组 26.8±0.6▲ 33.7±4.2**▲ 33.6±3.2**▲ 30.7±2.6**▲FBG（g/L）Ⅰ组 3.09±0.61 3.23±0.94** 2.21±0.44** 2.25±0.65**Ⅱ组 2.87±0.47 2.50±0.57** 2.21±0.54** 2.23±0.65**Ⅲ组 2.85±0.99 2.13±0.38** 1.97±0.69** 2.24±0.62**Ⅷ（%）Ⅰ组 100.8±10.3 93.2±8.3** 90.1±7.4** 94.4±9.3**Ⅱ组 102.3±11.5 87.5±7.5** 89.3±6.8** 84.4±14.5**Ⅲ组 114.1±10.2▲△ 99.8±8.8**▲△ 104.7±9.1**▲△ 109.5±9.6**▲△VWF（%）Ⅰ组 97.8±5.3 94.8±6.3** 94.4±7.3* 92.4±8.0*Ⅱ组 93.0±16.6 88.3±12.6** 88.9±11.9* 86.1±11.9*Ⅲ组 109.7±10.6▲△ 103.1±9.2**▲△ 104.1±11.8*▲△ 107.6±4.5*▲△

表4 3组患者AHHD前后血清 β2-MG含量（±s，μg/ml）

表4 3组患者AHHD前后血清 β2-MG含量（±s，μg/ml）

组别 T1 T2 T3 T4Ⅰ组 4.2±0.5 4.1±0.3 4.0±0.2 4.0±0.4Ⅱ组 4.1±0.4 4.0±0.3 4.1±0.3 4.1±0.3Ⅲ组 3.9±0.4 4.0±0.5 4.3±0.7 4.2±0.5

2.5 3组患者血气指标的变化 AHHD后各时间点与 T1比较，pH 无明显变化（P>0.05），HCO3-均明显降低（P<0.01），PaCO2均降低（P<0.05），见表 5。

表5 3组患者AHHD前后血气指标（±s）

表5 3组患者AHHD前后血气指标（±s）

与 T1 比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与Ⅰ组比较△P＜0.01

指标 T1 T2 T3 T4 pHⅠ组 7.42±0.02 7.46±0.03 7.43±0.08 7.44±0.04Ⅱ组 7.40±0.03△ 7.40±0.06△ 7.37±0.05△ 7.39±0.06△Ⅲ组 7.41±0.02 7.39±0.05 7.42±0.05 7.42±0.04 HCO3-Ⅰ组 25.0±1.8 22.8±2.4** 22.2±1.9** 21.6±1.6**Ⅱ组 23.7±2.4 21.2±1.6** 21.7±2.1** 21.7±2.4**Ⅲ组 25.6±2.4 23.8±2.5** 22.1±2.5** 22.6±1.8**PaCO2（mmHg）Ⅰ组 38.75±4.45 33.18±5.51**34.93±8.97*32.04±5.67**Ⅱ组 39.01±3.03 34.60±4.61**38.37±6.39*36.62±7.55**Ⅲ组 40.56±3.84 39.38±6.13**34.06±5.08*34.54±4.77**

2.6 3组患者电解质的变化 AHHD毕与 T1比较，Na+、Cl-均显著升高（P<0.01），K+无明显变化（P>0.05），Ca2+的变化Ⅰ组和Ⅱ组均显著降低（P<0.01）。见表6。

表6 3组患者AHHD前后电解质检测结果（±s）

表6 3组患者AHHD前后电解质检测结果（±s）

与 T1 比较 *P＜0.05，**P＜0.01；与Ⅰ组比较△P＜0.01

指标 T1 T2 T3 T4 Na+（mmol/L）Ⅰ组 140.0±2.3 141.4±2.3** 137.1±3.2** 138.3±2.7*Ⅱ组 140.7±1.8 143.0±2.9** 139.5±2.5** 140.2±3.4*Ⅲ组 140.5±2.4 142.0±2.8** 137.3±3.2** 138.9±2.7*Cl-（mmol/L）Ⅰ组 107.4±1.9 109.6±2.0** 107.2±2.9 108.1±4.2*Ⅱ组 106.9±1.9 111.6±1.7** 109.1±1.6 111.1±2.7*Ⅲ组 108.0±2.6 108.9±4.1** 106.1±2.2 107.1±3.3*K+（mmol/L）Ⅰ组 4.2±0.5 4.1±0.3 4.0±0.2 4.0±0.4Ⅱ组 4.1±0.4 4.0±0.3 4.1±0.3 4.1±0.3Ⅲ组 3.9±0.4 4.0±0.5 4.3±0.7 4.2±0.5 Ca2-（mmol/L）Ⅰ组 1.26±0.01 1.28±0.01** 1.20±0.02** 1.21±0.02**Ⅱ组 1.25±0.01 1.20±0.01** 1.22±0.02** 1.22±0.02**Ⅲ组 1.24±0.01△ 1.17±0.01**△ 1.15±0.02**△ 1.18±0.02**△

3 讨 论

笔者采用全麻诱导前AHHD30 min,诱导时及以后继续AHHD30 min后开始手术。结果表明诱导前适度扩容，可以预充麻醉诱导药物的血管扩张效应引起的相对性血容量不足，而麻醉后外周血管阻力降低，容量血管扩张使机体可以容纳大量液体输入，AHHD可保持循环稳定不至于产生不良影响。3组患者在AHHD期间 HR、MAP均无明显变化，CVP虽有一过性升高，但仍在正常范围。

3组患者AHHD后各项凝血参数与AHHD前比较都发生明显变化（P<0.05），且6%羟乙基淀粉130/0.4组和4%琥珀酰明胶组APTT的改变与乳酸钠林格液组有显著性差异（P<0.05）。APTT是反映内源性凝血因子指标的过筛试验，Martin等[1]认为APTT延长是凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ一过性稀释而含量减少所致。也有学者认为应用血浆代用品后出现APTT延长，并不单纯与血液稀释有关，可能由于胶体理化特性（胶体分子量、体内降解速度等）引起Ⅷ/vWF下降，内源性凝血系统再通过Ⅷ/vWF复合物的降低而引起APTT改变。DeJonge等[2]报道右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉均可引起vWF和Ⅷ因子的减少而影响凝血功能；Treib等[3]认为输入中分子羟乙基淀粉可引起VIII/vWF复合物降低，引起APTT延长。笔者认为6%羟乙基淀粉130/0.4组和4%琥珀酰明胶组APTT延长并不单纯与血液稀释有关，可能由于胶体理化特性（胶体分子量、体内降解速度等）引起Ⅷ/vWF下降，内源性凝血系统再通过Ⅷ/vWF复合物的降低而引起APTT改变。用不同液体进行血液稀释对体内凝血和出血的影响机制仍需进一步的研究探索。本文患者AHHD后各项凝血参数均发生明显变化，其中TT、FBG、Ⅷ、VWF未超出正常值范围，而PT、APTT已超出正常值范围，但临床上均未见明显的术野渗血或止血困难现象。

β2-MG是I型HLA的轻链蛋白，分子量11800D，是体内有核细胞（主要为淋巴细胞）膜的固有成分，随细胞代谢而脱入体液中，正常人体生成量150～200 mg/d，几乎完全经肾小球滤过，且尿中99.9%被近曲小管重吸收并分解成氨基酸[4]。因此，正常人血清中β2-MG含量较恒定，当某些恶性肿瘤、肝脏疾病、原发性肾病及结缔组织病时，β2-MG升高，排除这些疾病时，β2-MG浓度升高，应考虑肾功能损害可能。目前认为β2-MG水平是早期评价肾功能的敏感指标[5]。本文3组患者AHHD后各时间点与AHHD前比较 β2-MG的含量无明显变化 （P>0.05），表明6%羟乙基淀粉130/0.4、4%琥珀酰明胶用于术前急性高容量血液稀释对术前肾功能正常患者的肾功能没有影响，但对术前存在明显肾功能不全的患者是否可行尚需进一步研究。

AHHD对血气指标的影响，本文患者AHHD后出现HCO3-、PaCO2降低，而PaO2升高，出现呼吸性碱中毒，其直接原因为过度通气。因为在AHHD 30 min后进行了全麻诱导并行气管插管机械通气，可能为机械通气参数设置不当所致；而pH在AHHD后无明显变化，可能是因为HCO3-稀释性降低及缓冲系统的快速代偿，呼吸性碱中毒已不明显，AHHD对血气指标无明显影响[6]。

AHHD后各时间点与AHHD前比较K+无明显变化，Na+先升高，后降低。6%羟乙基淀粉130/0.4和4%琥珀酰明胶组Na+浓度均为154 mmol/L，较血浆正常Na+浓度高，从而认为大量快速AHHD引起血Na+浓度升高，另外在应激反应中机体神经和体液调节的主要结果是保水储钠。而后血Na+降低可能与尿量大量增加有关[7]。T2与T1期比较，Cl-均升高是因为乳酸钠林格液、6%羟乙基淀粉130/0.4和4%琥珀酰明胶溶液中Cl-的浓度分别为111、154、120 mmol/L，均较正常血浆（103 mmol/L）高[8]。Ca2+的变化，6%羟乙基淀粉130/0.4组和4%琥珀酰明胶组均降低，这与张庆华等[8]的报道一致，而4%琥珀酰明胶组降低更明显，因为4%琥珀酰明胶Ca2+浓度<0.4 mmol/L，可在血管内滞留 2～3 h[9]。

综上所述，6%羟乙基淀粉130/0.4、4%琥珀酰明胶用于术前急性高容量血液稀释对患者凝血功能有一定影响，但临床上均未见明显的术野渗血或止血困难现象。当使用剂量超过20 ml/kg·h或患者术前已有贫血、凝血功能障碍或近期应用抗凝药物，解热镇痛药物治疗或存在潜在出血性疾病时仍应慎重。6%羟乙基淀粉130/0.4、4%琥珀酰明胶用于术前急性高容量血液稀释对术前肾功能正常患者的肾功能没有影响，但对术前存在明显肾功能不全的患者是否可行还需进一步研究和探讨。AHHD对血气指标无明显影响。3组AHHD后 Cl-均增加，而6%羟乙基淀粉130/0.4组和4%琥珀酰明胶组AHHD后Ca2+降低，应予以注意，必要时及时补充钙离子。

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