护理干预对严重颅脑损伤并发Cushing溃疡患者的影响

2010-04-13居兴云

实用临床医药杂志 2010年12期

居兴云

(南通大学附属海安医院,江苏海安,226600)

Cushing溃疡(库兴氏溃疡)是重型颅脑损伤常见的并发症,病死率及致残率极高,发生率为20%～66%,病死率高达57.1%,且出血量与损伤程度呈正比关系。经久不愈的胃黏膜损伤使肠道内细菌毒素不断侵入最后失控,如不及时发现及干预将严重影响患者的预后[1]。作者对本院65例重型颅脑损伤患者进行早期肠内营养等护理干预,Cushing溃疡的发生率明显下降,现报告如下。

1 临床资料

选择2006年7月～2008年12月因重型颅脑损伤收治本院的65例患者,年龄18～79岁,平均55.4岁。入院时全部呈昏迷状态,格拉斯哥(GCS)评分≤8分,符合重型颅脑损伤标准。其中急性颅内血肿33例,广泛脑挫裂伤6例,原发性脑干损伤26例。所有患者入院前均无消化道溃疡及上消化道出血史。剔除入院3d内死亡及原有胃肠道手术病史者。

结果:65例患者中,发生Cushing溃疡者10例,发生率15.3%。死亡27例,病死率41.5%。

2 护理

2.1 病情监测

心电监护:密切监测患者血压、心率、呼吸、血氧饱和度,观察患者意识障碍程度及尿量,及时发现患者Cushing溃疡的早期症状如心率快、脉搏细速、血压下降、尿量减少、皮肤湿冷、肠鸣音强而多、面色口唇苍白、呃逆频繁、烦躁不安、突然呕血、胃管内抽出大量咖啡样液体、柏油样便、血尿素氮高、血红蛋白低等。昏迷患者腹部膨隆、胀气、肠鸣音的次数增多。意识转清的患者,表现为腹痛、腹胀,面色苍白症状,应警惕为Cushing溃疡的发生,即用胃管抽吸胃液,观察其颜色并做胃酸测定和大便隐血试验为诊断提供依据。准确记录排便次数、时间、性状及量,有异常反应,及时留取标本送检。对Cushing溃疡大出血患者停止肠内营养,并进行出血量的监测。出血量的估计判断主要以排便、呕血、周围循环的状态为依据。出血量5～10 mL/d,大便隐血试验阳性;50～100 mL/d会出现黑便;250～300 mL胃内出血可引起呕血;400～500 mL可引起全身症状,如头晕、心慌、乏力等症状;>1 000mL可出现周围循环衰竭的表现。

2.2 预防出血

重型颅脑损伤患者 Cushing溃疡易导致出血,常发生在损伤后4～6 d。有文献报道:48 h内给予肠内营养,既能保护胃肠黏膜、中和胃酸、减轻溃疡,又能补充外源性营养物质,减轻负氮平衡,增强患者抵抗力,预防感染[2-4]。患者入院24 h内常规胃管留置,早期予鼻饲饮食。使用质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂奥美拉唑、西米替丁等,少用或停用糖皮质激素,以减少胃酸分泌,稀释胃液,降低胃内pH值,防止出血发生。

2.3 胃管留置护理

胃管留置后妥善固定,防止滑脱,随时检查是否在胃内[5-6]。在病情允许的情况下抬高患者床头30°注入饮食,鼻饲后30 min内不翻身和吸痰。注意检查胃残留量,胃残留量大于150 mL时,暂停1～2次注食。出现呛咳、呃逆或清除呼吸道分泌物时,暂停注入。如发生误吸,立即停止鼻饲,取右侧卧位,头部放低,吸除气道内异物,并抽吸胃内容物,防止胃内容物进一步反流而加重窒息[7-8]。由于不经口进食,需特别重视患者口腔卫生,以防真菌感染。大量出血的患者口腔内有陈旧性血液存留,并有腥臭味,细菌极易繁殖。因此用生理盐水棉球做口腔护理2次/d,或呋喃西林清洁口腔,以消除口臭、预防感染等并发症发生。腹胀、腹泻常发生在肠内营养初期,胃管注入者予以少量多次、从低浓度、低速度开始,温度接近或略低于体温,逐渐至患者适应耐受为止,以减少腹胀、腹泻的发生。

2.4 出血护理

胃液隐血试验阳性,为轻度出血;胃管内抽出咖啡色液体或有柏油样便但血压平稳为中度出血;重度出血者有呕血、便血、血压下降,这些便可判断为Cushing溃疡发生[9-10]。出血急性期绝对卧床,头偏向一侧,避免躁动,防止呕血时造成窒息,及时清除呼吸道分泌物,行胃肠减压,清除胃内积血,经胃管注入去甲肾上腺素冰盐水、凝血酶及云南白药,静脉注射立止血,输入红细胞悬液或全血等补充血容量[11-12]。密切监测血压、脉搏变化,根据病情调整输液速度和脱水剂的使用时机。

3 讨论

重型颅脑损伤患者发生Cushing溃疡的机制为:①在重型颅脑损伤应激状态下,可兴奋交感神经和迷走神经,使胃黏膜血管痉挛收缩,血流量减少及黏膜下动静脉短路开放,使黏膜缺血缺氧加重而损害胃黏膜屏障,导致胃黏膜上皮损害发生糜烂、出血;②颅脑损伤后刺激副交感或抑制交感中枢,引起胃酸和胃蛋白酶的分泌增加,促使和加重胃黏膜屏障的损害;③颅脑损伤后可激活外源性凝血系统,凝血机制的异常在上消化道出血的发生中起一定作用;④常规使用糖皮质激素等药物治疗,可损害胃黏膜屏障,易造成胃黏膜糜烂出血;⑤下丘脑或/和垂体的直接或间接损害,引起内分泌功能紊乱,并使生长抑素对胃泌素调节发生紊乱,胃泌素的增高可以导致胃酸分泌增加,促进应激性溃疡的形成。

护理干预的理论基础是严密监测,了解病情动态变化。重型颅脑损伤后,机体处于高代谢状态,全身代谢平衡严重紊乱,胃肠内早期营养可改善胃肠粘膜的血液循环,稀释和缓冲胃酸,提高胃液的PH值,保护胃粘膜屏障的完整性[13-14]。此外,肠内营养可通过全胃肠缺乏的谷胺酰胺和膳食纤维吸收,为胃粘膜修复及体内重要成分的合成提供底物,增加机体的免疫功能[15-16]。患者有呕吐和胃排空延迟等胃肠功能抑制现象及Cushing溃疡出血时暂停胃肠营养,以免加重呕吐误吸,误吸者及时吸除呼吸道分泌物避免肺部感染,胃内及全身应用止血剂尽快控制出血。

针对Cushing溃疡出血形成机制,采取积极的护理干预,有利于降低重型颅脑损伤患者并发Cushing溃疡发生率,对已经并发溃疡出血患者,实施规范化、个体化护理措施更为重要,有利于缩短出血时间、减少出血量、降低病死率、改善重型颅脑损伤患者预后。

[1]倪维举.重型颅脑损伤并发Cushing溃疡的护理干预[J].中国社区医师,2009,6:35.

[2]刘芳.重症颅脑损伤并发应激性溃疡出血患者早期肠内营养监测的护理进展[J].中国实用护理杂志,2006,22(11):58.

[3]黄伟华.颅脑损伤患者早期肠内营养支持对预后的相关性研究[J].海南医学院学报,2008,14(5):500.

[4]钟红娟.早期鼻肠管肠内营养辅以肠外营养支持在重型颅脑损伤中的应用[J].海南医学院学报,2010,16(2):195.

[5]马琼珍,颜小仙.留置胃管的临床护理[J].海南医学院学报,2008,14(1):84.

[6]周艳玲.脑卒中患者胃管留置方法的探索[J].蚌埠医学院学报,2010,35(3):303.

[7]胡云香.重型颅脑损伤患者鼻饲饮食的临床护理[J].新乡医学院学报,2008,25(5):522.

[8]倪媛.成人留置胃管固定方法的循证护理研究[J].实用临床医药杂志(护理版),2009,5(6):47.

[9]高英丽,朱京慈.颅脑损伤后应激性溃疡的发病机制及预防[J].中华创伤杂志,2005,21(6):478.

[10]闫秀琴,刘廷英,张伟,等.循证护理在脑卒中伴应激性溃疡中的应用[J].蚌埠医学院学报,2008,33(4):493.

[11]徐爱萍,汪晓云,叶建兰.早期护理干预对重型颅脑损伤并发应激性溃疡的预防效果观察[J].实用临床医药杂志(护理版),2009,5(12):47.