临床护理路径在肿瘤科行PICC患者中的应用

王东平,徐 霞

(东南大学医学院附属盐城市第三人民医院,江苏盐城,224001)

临床护理路径(CNP)是20世纪80年代末美国开发的护理标准化工具,是由医生、护士与其他人员共同合作,以提供最恰当的有顺序性和时间性的照护路线,减少康复延迟及资源的浪费,使服务对象获得最佳的照护计划[1]。外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是由外周静脉穿刺置管,其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉,临床广泛应用于中期至长期(5 d～1年)需要静脉输液的患者[2],其中,需要反复多次化疗的肿瘤患者,PICC置管是安全可靠的选择[3]。有报道显示导管留置时间延长,感染率及导管败血症发生率也增加,留置10 d以内感染率为8.3%,11～20 d为27.8%,21 d以上达66.7%[4],另外机械性静脉炎、导管堵塞、导管异位、导管断裂及脱管也有报道。本科应用临床护理路径对行PICC的80例肿瘤患者进行护理质量管理,取得了良好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院肿瘤科2006年12月～2009年10月住院期间行PICC的肿瘤患者130例。其中男73例,女57例,年龄7～89岁,平均 57.5岁。将患者随机分为观察组80例,对照组50例,由经过专业培训的高年资主管护师于患者肘部静脉(贵要静脉91例,肘正中静脉34例,头静脉5例)进行穿刺置管,采用的导管为美国BD公司及ARROW公司生产的PICC导管,化疗疗程3～6个月。观察组和对照组在性别、年龄、疾病种类、化疗方案、疗程及置管部位比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采用一般PICC置管护理的方法,包括遵医嘱行PICC置管,按操作流程进行穿刺,穿刺后及出院时指导。观察组自入院开始即进入PICC置管的临床护理路径,应用制订好的路径进行护理。

PICC临床护理路径:置管前护理相关内容:①充分评估并保护患者血管,②遵医嘱充分评估患者并确认患者为PICC适应症,③向患者讲解PICC相关知识,签署PICC知情同意书,④置管用物及患者皮肤准备,⑤操作护士手卫生准备。

方法:①入院当天由责任护士充分评估患者血管条件,制定并实施血管使用计划,充分保护肘部静脉血管,②由责任护士当面讲解并发放健康教育手册,③由患者本人或其家属签署知情同意书,④协助患者用肥皂等清洁剂清洗置管侧上肢,⑤PICC操作护士按6步洗手法认真洗手2遍。选择的洗手液第1遍为肥皂等清洁剂,第2遍为快速手消毒剂。

置管中护理相关内容:由操作者按PICC穿刺技巧评分标准执行操作;方法:操作者严格按照标准执行操作,着重注意以下几个方面:①最大化的提供无菌技术操作区域,严格遵循无菌技术操作原则,②送管速度宜慢,不可强行送管,③认真听取患者的主诉。

置管后(住院期)护理相关内容:①填写PICC置管记录单,②制定维护计划,建立PICC维护记录单及PICC维护操作常规,③维护质量控制,④健康教育,制定PICC出院宣教单;方法:①由操作者填写置管记录单,②由责任护士具体实施维护计划,并书写维护记录单,③护士长每日二次查房及现场督查维护质量,PICC技术指导组长随机抽查,④由操作者或责任护士向患者讲解置管后相关注意事项,签署PICC出院宣教单,1式2份,护患各执1份。

置管后(居家期)护理相关内容:①电话随访,②提供联系方式;方法:①建立患者PICC维护监测档案,记录通讯方式,②根据监测档案维护记录时间及时通知患者来院维护或指导于当地医院维护,按时随访管道情况,③提供病区护办室及相关PICC操作护士联系方式,便于患者咨询。

2 结 果

2组患者PICC相关并发症发生比较见表1。

表1 2组PICC发生相关并发症的比较(例)

2组正常拔管率比较见表2。

表2 2组正常拔管率比较[例(%)]

患者对护理及服务满意度的比较见表3。

表3 患者对护理及服务满意度的比较[例(%)]

3 讨 论

PICC是1992年德国医生Forssmann在X线辅助定位下首次成功完成的[5],并且以其独特的优点为长期输液和化疗的患者提供了一条安全的静脉通路[6]。由于我国引进PICC技术时间短,特别是中、小城市临床尚未广泛应用,PICC维护成为突出问题。CNP是一种跨学科、综合的整体护理模式,它使护理标准化,以患者入院到出院期间内每天的成效护理作为标准值,其功能是运用图表形式提供有序性和时间性的有效照顾。研究表明,将临床护理路径运用到行PICC肿瘤患者的护理管理中,对比常规护理工作,并发症的发生明显减少,提高了正常拔管率及患者对护理服务的满意度。作者认为应用临床护理路径对行PICC的肿瘤患者进行护理管理有如下优点:①减少了医疗资源的浪费。PICC因其能减轻患者痛苦、提高工作效率及留置时间长等优点正被临床推广使用,但置管后导管相关性并发症如局部感染、静脉炎、血栓等发生的危险性也随之增加,并发症的发生影响了患者的生活质量,增加了住院费用。临床护理路径明确了患者从入院到出院的一整套的康复路径,所有的医护人员均遵循路径程序为实现预期目标而共同努力,患者及家属也能积极配合并主动参与,有效地减少了并发症的发生(表1显示实施临床护理路径后并发症的发生率由46%降至17.5%),节约了医疗资源。②提高了临床护理质量。临床护理路径改变了以往的经验式护理模式,避免了护理工作的盲目性及不稳定性。由于每一项护理工作都有可以参照的标准和结果判断指标,避免了由于护士个人水平、能力不同而造成的护理缺陷,也可使护理人员尽早发现患者病情变化,尽快采取相应的护理措施[7]。③患者的满意度明显提高。在临床护理路径实施过程中,护士是主动、有计划性和预见性地进行护理工作,不再是被动、机械地执行医嘱。主动护理取代被动护理的转变,培养了护士的成就感和自律性,提高了护士的工作效率和积极性[8]。在主观认识上改变了工作观念,通过热情的服务与精心的护理使患者受到了多方面的照顾和关心,增加了患者及家属对护士的信任,改善了护患关系,提高了患者的满意度。

[1]李文秀.临床路径实施思考[J].护理进修杂志,2002,17(11):841.

[2]沈建英,呼兵.经外周插管中心静脉导管临床应用探讨[J].中华护理杂志,2001,36(10):785.

[3]HarterC,Ostendorf T,Bach A,EgererG,et al.Peripherally inserted central venous catheters for autologous blood progenitor cell transplantation in patients with haematological malignancies[J].Support Care Cancer,2003,11(12):790.

[4]刘鲁沂,孙艺铸,赖慈善.中心静脉插管39例医院感染分析[J].中华医院感染学杂志,2000,10(5):354.

[5]GASTMEIER P,GEFFERS C.Prevention of catheterrelated bloodstream infections:analysis of studies publishedbetween 2002 and 2005[J].J Hosp Infect,2006,64(4):326.

[6]蒋芝英.经外周静脉植入中心静脉导管的临床应用进展[J].护理学杂志,2004,19(14):79.

[7]崔丽君,魏雪梅,杨苓,等.对首次永久起搏器植入患者实施健康教育路径的效果观察[J].护理学杂志,2005,20(21):55.

[8]成翼娟,戴红霞,宁宁.临床路径在膝关节镜手术患者中的应用研究[J].中华护理杂志,2004,39(7):489.