低体重婴幼儿先天性心脏病术后气管插管的护理体会

(江苏省连云港市第一人民医院急诊ICU,江苏连云港,222002)

先天性心脏病(先心病)患儿行心脏外科手术后需常规留置气管插管以维持肺通气功能,减轻心脏负担,保证全身氧供,防止二氧化碳蓄积,保证患儿渡过早期心肺功能不稳定的危重阶段。在体外循环手术死亡中,因肺部并发症死亡占39%[1],因此,做好气管插管护理相当重要。现将本院2006年5月～2009年9月收治的112例体重≤10 kg婴幼儿先心病术后气管插管管道护理体会报道如下。

1 临床资料

本组患儿112例,男 54例,女 58例;年龄3～27月,平均 11月;体重 4.5～10 kg,平均8.1 kg。病种包括单纯室间隔缺损38例、室间隔缺损伴肺高压21例、室间隔缺损+房间隔缺损15例,法洛氏四联症15例,动脉导管未闭5例,完全肺静脉异位引流2例,法氏三联症1例,肺动脉狭窄5例,其他复杂先心病10例。术后机械通气时间2～96 h,平均11.5 h。

结果:除1例重症法洛氏四联症术后由于低心排死亡和1例完全肺静脉异位引流术后发生低心排死亡外,其余发生肺不张2例,拔管后低氧3例,2次插管2例,均经治疗后痊愈。

2 护 理

2.1 选择呼吸模式、设定参数

根据术中情况、返回监护室患儿的病情、自主呼吸情况及体重设定呼吸机参数。呼吸机通常采用容量控制方式,模式为同步间歇指令通气,吸入氧浓度<60%,婴幼儿长时间吸入高浓度氧可引起氧中毒,呼吸频率为25～35次/m in,潮气量8～15 m L/kg,吸呼比通常设置为1∶1.5～2.0,并发中重度肺高压或术后出现低氧血症者,常规使用呼气末正压,同时应密切观察患儿呼吸循环情况和各系统功能,监测动脉血气,以调整呼吸机相关参数。一般情况下如病情允许,可尽早脱离呼吸机,拔除气管插管,避免长时间使用呼吸机带来的肺部并发症[2-3]。

2.2 气管插管管道护理

妥善固定气管插管是患儿术后赖以生存的生命线[4],护理不当会直接威胁患儿生命。由于婴幼儿气管狭窄而短小,导管在气管内留置相对更短,患儿清醒后会出现烦躁,吐管,咬管,躁动时气管插管容易脱落、移位或滑入一侧支气管,发生窒息或一侧肺不张等意外。因此,患儿回ICU后用约束带固定好四肢,用真丝胶布固定气管插管,同时测量气管插管距门齿或鼻尖的距离,用记号笔标明刻度,摆好体位,防止管道扭曲打折。观察呼吸运动时胸廓起伏情况以及两侧对称性,听诊双肺呼吸音,床边胸片再次确定并调整插管位置及肺膨胀情况。患儿口鼻分泌物极易打湿胶布,使其失去粘性,而致气管插管松动,所以要经常检查,及时重新固定。气管插管在口腔外的长度不宜过长,以免曲折引起窒息。保持患儿安静,减少氧的消耗。评估患儿术后不能早期拔管者,遵医嘱给予镇静肌松药物。另外要保持湿化罐的温度和湿度,防止呼吸回路干燥,同时及时倾倒呼吸机管道的积水,以免增加气道的阻力。婴幼儿颈部较短,可自制一高度适中的水袋软枕垫在颈肩部,使头稍向后仰,打开气道,保持气道通畅,减轻导管对咽喉壁的压迫。

2.3 气管插管吸痰护理

婴幼儿气管支气管平滑肌薄弱,软骨环发育不完全,容易塌陷,气管粘膜下血管及腺体丰富,气管支气管内粘膜易肿胀,气管插管后分泌物增多,婴幼儿肺组织弹性差,肺泡数量少,咳嗽反射不完善,极易发生气道阻塞导致肺不张[5]。因此,在机械通气期间要勤听呼吸音,及时清除呼吸道分泌物。吸痰时应2名护士配合,1名护士用简易呼吸器加压给氧1～2min,简易呼吸器送气方法选用较快的挤压频率,小潮气量的过度通气。吸痰者一手戴无菌手套,选择无菌的带侧孔的硅胶吸痰管,管径小于气管插管内径的1/2,因导管尖端与气管交界处分泌物较易潴留,吸痰管插入深度超过气管插管1 cm后开放负压,太深则易损伤气管分叉处粘膜。婴幼儿耗氧量高,使其对脱开呼吸机或吸痰引起的低氧血症更为敏感,故每次吸痰不超过10 s。在2次吸痰间隔用简易呼吸器膨肺1～2 min,操作手法需轻柔,边旋转边吸痰。若痰液较多,需要再次吸引,应间隔 3～5 min,且在吸痰前后给纯氧通气3 min,增加氧储备,尤其对于合并灌注肺的患儿,吸痰时更应注意防止低氧血症,快速吸痰保持气道正压,减少渗出。吸痰时负压控制在40 kPa以下,以免造成气道粘膜损伤。观察痰的颜色、性质、量和胸廓起伏。吸痰过程中如有呼吸困难、发绀、血压下降、心率突然加快又减慢等情况应立即停止吸痰。边观察边膨肺1～2 min,待病情稳定后接呼吸机辅助呼吸。痰液粘稠不易吸出者,可在气管插管内注入0.45%盐水湿化液,膨肺后再吸痰。整个吸痰过程应严格遵守无菌操作原则。

2.4 严格无菌操作,预防感染

气管插管影响气管粘膜的纤毛运动及咳嗽反射,致使上呼吸道防御功能减弱。插入气管插管、吸痰、患儿头部活动、反复吞咽,气囊压力过高(≥4 kPa)、压迫时间过长、拔除气管插管等均可损伤粘膜。医务人员要无菌轻柔操作,加强双手的清洗和消毒,ICU病房按规定消毒空气和物表,避免交叉感染或重复感染,遵医嘱合理使用抗生素。

2.5 拔除气管插管护理

患儿神志清楚,生命体征平稳,自主呼吸平稳有力,无呼吸困难和发绀,血流动力学平稳,血气结果正常,胸部X线片无异常,在充分吸痰后可拔除气管插管。由于婴幼儿喉腔粘膜下组织比较松弛,血管淋巴组织丰富,气管插管后易发生喉头水肿,所以在拔管前30min静脉推注地塞米松0.3～0.5 mg/kg[6],床边备气管插管用物和呼吸机,拔管后6 h禁食,采取半卧位,给予面罩吸氧,雾化吸入,定时挤压胸骨上窝刺激咳嗽或后鼻道吸痰。密切观察患儿的神志、呼吸频率、节律及深浅度、双侧胸壁的起伏是否对称、呼吸时有无喘鸣、呼吸是否费力、有无三凹症、有无躁动不安、鼻翼扇动、发绀,勤听双肺呼吸音,定时监测血气结果。

2.6 拔除气管插管后护理[7]

清除分泌物、保持呼吸道通畅是婴幼儿肺部护理的关键。因婴幼儿很难刺激咳嗽排痰,持续给予湿化吸氧与定时雾化吸入并行,尽量减少经鼻导管吸痰的次数,可以用吸痰管刺激鼻咽部使之产生咳嗽反射,减少气管内吸痰对呼吸道的损伤。经常变换体位,随时叩背震动患儿胸背部,利于痰液排出。

2.7 拔管呼吸困难的应对措施

对于复杂先心病患儿在拔管时间上很难准确判断,拔管后有可能发生下列并发症[8]:①低氧血症:受限给予面罩加鼻导管双吸氧,若缺氧不能缓解则考虑再插管;②气管支气管痉挛:可用盐酸肾上腺素、喘定、氨溴索及地塞米松加入生理盐水雾化吸入;③肺部感染:加强肺部体疗,定时翻身拍背,协助排痰吸痰;★4呼吸肌麻痹,二氧化碳潴留、急性喉痉挛、水肿致呼吸困难,立即紧急气管插管行呼吸机辅助呼吸。

3 小 结

气管插管护理是心脏术后患儿护理的重要内容,护理质量的好坏关系到患儿的生命。妥善固定气管插管,对躁动明显者加用约束带固定,遵医嘱应用地西泮、阿端等镇静剂、肌松剂,适宜的气道湿化与温化,吸痰前后予简易呼吸囊膨肺给氧,密切监测呼吸功能,病情稳定者给予翻身拍背,严格遵守各项操作规程,能有效防止意外情况发生,减少术后并发症。

[1] 苏肇伉.先天性心脏病外科的进展[J].上海第二医科大学报,2004,24(3):153.

[2] 顾海涛,张儒舫,莫绪明,等.小婴儿危重复杂先天性心脏病的外科治疗[J].中华心胸血管外科杂志,2004,20(4):202.

[3] 莫绪明,谷兴林,钱龙宝,等.149例婴幼儿法洛氏四联症的外科治疗[J].中华心胸血管外科杂志,2004,20(2):111.

[4] 王霞珠,朱海萍.气管插管的护理[J].临床和实验医学杂志,2007,4:20.

[5] 郭加强,吴清玉.心脏外科护理学[M].北京:人民出版社,2003:32.

[6] 尤荣开.人工气道的建立与维护[M].北京:人民军医出版社,2002:76.

[7] 王丽娟,刘喜梅,刘冰,等.婴幼儿先天性心脏病围术期护理体会[J].解放军护理杂志,2003,20(7):18.

[8] 周俊.复杂先天性心脏病患儿术后机械通气的护理[J].护理学杂志,2006,21(22):34.