老年维持性血液透析患者的护理体会

赵 杰，王红岩，赵 娟

老年尿毒症患者因年龄、多脏器功能下降等因素容易出现各种并发症。笔者通过仔细了解接受透析治疗的老年尿毒症患者的病情，通过控制超滤量、血流量及一些辅助治疗，来减少其并发症的发生率，提高患者的生存质量及生存年限，使其内瘘堵塞，感染，高血压，低血压，心律失常等的并发症发生率明显降低；大部分患者生活能自理，生存率和生活质量明显提高。

1 资料和方法

1.1 病例资料 2000-06~2006-12在笔者所在医院进行维持性透析治疗的尿毒症患者210例。其中65岁以上老年患者72例，占总人数的34%；男45例，女27例；慢性肾炎36例，高血压肾病12例，糖尿病肾病17例，多囊肾2例，其它5例。

1.2 透析方法 选择超滤为容量控制的透析机 （瑞典gambroAK-95型单人血透机），碳酸氢盐透析，透析器（Freseniusf6透析器）选用原则为超滤率及清除率较高、面积较小的透析器，面积1.2~1.3 M；弥散透析（HD）3次/周，血液透析滤过（HDF）1~2次/月，超滤量不超过500 ml/h。

1.3 血管通路类型 前臂瘘管64例，上臂瘘管2例，人造血管内瘘3例；永久性留置导管3例。

2 结果

2.1 透析充分性 患者临床症状大为改善，食欲增加，精神状态良好；大部分患者生活能自理，Hb上升，心胸比降低，尿素氮下降，平均65%~70%。

2.2 转归 通过科学的治疗，精心的护理，耐心的疾病知识的宣教，内瘘堵塞仅为4例占6%；永久性留置导管感染率为零；心血管系统并发症明显降低。患者病情稳定，大部分生活能自理；其中1年生存率为90%，2年生存率70%，3年生存率58%。病死9例。在病死的9例中心脑血管并发症占致死原因的 50%[1]。

3 护理

3.1 心理护理 老年人对透析治疗可表现为一系列的心理问题，给予理解和同情，关心体贴患者，细致地了解病情，做到心中有数、准确无误、恰到好处，尽可能减轻患者的思想负担，使其积极参与治疗。

3.2 饮食护理 老年人因食欲差，消化能力弱而易造成营养不良。所以应少量多餐，进易消化、富含高蛋白、含钙高的饮食，注意维生素和微量元素的补充。控制钠盐的摄取，蔬菜可用浸泡煮滤等方法去钾后再食用；还要经常变换烹调方法促进食欲，严禁进食豆制品，动物内脏，含钾高的食物及水果等[2]。

3.3 保护血管通路 穿刺时除严格无菌操作外，应避免反复穿刺，并避开动脉吻合口及静脉瓣。穿刺成功后，要固定好针头，防止脱落和松动，以免引起出血或渗血，应加强巡视，以便及时发现，及时处理。治疗结束时，用一无菌小纱垫按压穿刺点以防止出血，但仍有搏动为宜。若用力过度可阻断血流，导致内瘘闭塞，同时教会患者保护好血管，保持内瘘侧肢体的清洁，避免受压。如禁止测血压，输液等治疗，以延长其使用寿命。必须耐心教会患者进行瘘管的自我保护和护理，防止感染，鼓励患者进行功能锻炼。在内瘘未成熟前选用颈内静脉双腔管置管来暂时过渡，直到内瘘成熟，在此期间严格无菌操作，以防感染。

3.4 密切观察病情 观察患者是否伴有一些并发症的先兆症状。如打哈欠、流眼泪、头昏出汗、面色苍白或灰暗等低血压的表现，由于老年人血管反应能力差，在出现低血压时仍没有临床反应，所以不能按常规测生命体征1次/h，特别在透析后期随着超滤量的增加和快速超滤，患者应测量1次/30 min，如果遇有血压下降，心率加快或脉动压差缩小趋势时更应密切观察生命体征的变化，一直到稳定为止。当超滤太多太快时易出现抽搐，而老年人出抽搐时常伴有血压下降，所以在处理抽搐时应注意观察血压的变化，采用可调钠透析[3]，或静脉注射高渗溶液，如25%～50%GS或0.9%NS可迅速改善症状。如有面红、头痛、胸闷等则可能为高血压表现，老年人在血透中因高血压变化，药物降压与超滤低血压的患者更要注意服药后的血压变化，以免出现药物降压与超滤低血压叠加性反应引起的血压骤停[4]。每2～4周对患者的干体重进行重新评价，在观察患者干体重同时，还应注意每次透析时有无呕吐发生，食欲是否正常，皮下有无水肿，身体有无不适，同时借助血压进行评估;对于使用促红细胞生成素的患者，应定期监测血红蛋白，红细胞压积。观察患者的口唇、指甲，以及血液透析时管道内血液颜色，以便及时监测血红蛋白，防止血红蛋白增长太快、太高，对于肾素依赖型高血压的患者，如清除了体内过多的水钠潴留，血压仍不能控制时，必须用药物来控制血压，在服药期间，测血压4次/d，将血压保持在 140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，及时发现、处理，可避免严重并发症的发生。

3.5 维持良好的心肺功能 ①选用容量超滤控制透析机，每小时超滤量不超过500 ml，透析开始后，逐渐增加血流量，血流量从100 ml/min开始，逐渐增加至200 ml/min维持；透析时间4～4.5 h，3次/周；透析器应选择预充血量较少；超滤率及清除率较高的透析器，尽量使回路容量减少，防止循环系统的动态变化而增加开始及结束透析时诱发心绞痛及心衰的机会，另外，应注意在两次透析间期体重增加不宜超过2.0 kg，避免水负荷过重；选择碳酸盐透析，可提高心血管稳定性，避免发生低氧血症，较快地纠正代谢性酸中毒；②在透析期间可给予改善心肌供血的药物及吸氧，加强心电监测，以减少透析期间出现心律失常及心绞痛的发生率；③准确掌握超滤量与酌情超滤：超滤量是否准确以及整个超滤过程是否顺利进行与护士的临床经验有很大的关系，超滤量随患者的食欲营养情况，随季节变换衣服加减，根据磅秤的准确性和病情进行适当调整，特别是并发腹水的患者，其超滤量应是入室时的体重减去腹水的估算量，透析后期视病情和水肿情况再进行加减脱水量效果更佳，老年人因血浆再充盈时间慢，除了常规缓慢，均等超滤外，采用透析一定时间暂停超滤10~20 min，再继续进行超滤，可减少抽搐、心慌等症状。由于老年人耐受性差，严重水潴留者可分多次清除过剩的体液[5]。

4 讨论

慢性肾功能衰竭终末期的有效治疗需采取肾移植或透析疗法。65岁以上的老年人在国内几乎已失去肾移植机会，而采用持续性非卧床用腹膜透析给患者及护理带来诸多的痛苦及不便。而维持性血液透析治疗方式有效、可靠。大多数老年人刚开始对医师的诊断和治疗表示怀疑，从保守治疗到依赖机器治疗会出现绝望与希望并存的心理矛盾。其次，透析中发生的并发症使老年人产生恐惧心理。再次，虽然能正确认识疾病，但随着治疗时间的延长，费用昂贵，家庭经济负担加重以及透析的并发症的出现和血管通路的建立给患者带来的身体痛苦，于是患者表现为焦虑、忧愁、依赖性增强、脾气暴躁等。因此护理工作中应了解患者的需要做到：①加强与患者的沟通，密切护患关系；②由于患者病史长，病情复杂，再加上透析影响，多存在着营养不良的状况，如果同时伴有糖尿病、胃肠道等慢性病更容易导致患者厌食，蛋白质摄入不足；同时由于透析使得蛋白质丢失增加，营养不良更加严重；而长期的营养不良更加重了机体的免疫力不足，使得呼吸系统、泌尿系统的感染率上升，导致患者对透析不耐受而透析不充分，使患者的病死率大大增加；因此合理的饮食对患者的病情尤为重要；③血管通路是透析患者的生命线，老年人皮肤弹性降低，脂肪肌肉层变薄，皮下组织松弛，血管硬化，管壁弹性小、脆性大，穿刺针易松动、滑脱、穿刺难度大，内瘘易阻塞或失去弹性，造成血流量低而影响透析效果，故血管通路的保护是患者能顺利完成治疗的前提。上述患者经过科学管理，精心的护理指导，患者临床症状大为改善，并发症发生率明显降低，生存率和生活质量明显提高。

[1]马鸿杰，刘 梅.临床血液透析学.天津：天津科学技术出版社，2001.114-140.

[2]郑法雷.改进营养治疗、提高透析患者总体防治水平[J].中国血液净化，2003，11：588.

[3]胡小芹.血液透析相关低血压16例防治体会[J].医师进修杂志，2000，23（6）：38.

[4]李翠平，李秀花.血液透析对慢性肾衰患者心脏功能的影响[J].中国心血管杂志，2006，4（3）：185-187.

[5]侯凡凡.如何改善慢性肾衰患者心血管疾病的预后[J].中华内科杂志，2002，8：507-508.