13例严重产后出血的诊治体会

曾敏红

（江西铜业集团＜铅山＞医院 铅山334506）

产后出血是分娩期的严重并发症，是孕产妇死亡的主要原因之一。绝大多数产后出血患者经积极的保守治疗而治愈，但仍有少数难治性产后出血，经保守治疗无效，而需行干预性治疗，甚至切除子宫。难治性产后出血来势凶猛，病情变化快，因此迅速有效地控制出血是治疗的关键。随着剖腹产率不断升高，及时正确地处理各种原因导致的术中、术后出血，保留产妇的子宫显得越来越重要。我院从2003年1月～2008年12月对13例难治性产后出血患者实施干预性治疗（宫腔内置冰水袋、宫腔填塞法、直肠塞米索前列醇）取得了满意的疗效。现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2003年1月～2008年12月共有13例难治性产后出血患者，年龄19～36岁，平均28.26岁，孕周32～41周，平均孕37.8周，产次平均1.5次，妊娠平均2.5次，均为剖宫产，出血量均大于1 500 mL，最多达4 700 mL，均伴有休克症状，而且保守治疗无效。

1.2 难治性产后出血的诊断 目前国内、外对其尚无明确统一的标准，黄瑾[1]等认为难治性产后出血具有以下特点：（1）经按摩子宫、使用宫缩剂、静脉注射钙剂、阴道分娩后检查软产道和胎盘、剖宫产术后热盐水湿敷子宫等各种保守治疗无效；（2）出血速度快，胎儿娩出后1h内出血量超过1 500 mL；（3）出血已导致凝血功能障碍或多器官功能衰竭。符合（1）（2）或者（1）（3）均可诊断，本组采用此标准。

1.3 治疗方法 剖宫产术中胎盘胎膜娩出以后子宫收缩乏力、胎盘剥离面活跃出血或胎盘卒中经缩宫素子宫壁注射及静脉滴注、按摩子宫、热盐水湿敷子宫等治疗无法控制出血，则改用宫腔内置冰水袋、宫腔填塞法和直肠塞米索前列醇。

1.3.1 宫腔填塞法指征 对于易造成产后出血的高危病人，术前准备好宫纱，术中如子宫收缩乏力，经加强宫缩出血不能控制，或术中考虑胎盘植入、子宫胎盘卒中者，尽早填塞。

1.3.2 宫腔内置冰水袋 剖宫产术中，将无菌乳胶手套5个手指扎住，翻转过来制成水囊，一根橡胶导尿管置于囊内5cm处，袖口扎住（不能扎得过紧，以免导尿管闭合，无法注水）。将特制水囊放入宫腔经导尿管注入冰盐水250～350 mL后，导尿管回折扎紧，卵圆钳将其送至宫颈外口。水囊取出时间为12～24h，不要超过24h，以免增加感染的机会。宫腔置水囊的压迫效果比宫腔填纱要差，如果出血汹涌，最好直接填纱。

1.3.3 宫腔填塞法 宫腔纱布卷为我院自制，规格为3m×10cm（40cm折成4层）纱布卷，在剖宫产术中直视下，用卵圆钳将自制纱布卷，浸湿甲硝唑注射液后拧干，从宫底开始填塞，不留空隙，至子宫切口处，预留一定长度至宫颈口外，然后依次填塞子宫下段，纱布末端至宫颈口外。术后给予抗生素防止感染，用缩宫素促进子宫收缩，保持外阴清洁。填纱后12～24h取出，以免发生感染。取纱条前先静脉滴注缩宫素，同时配合使用米索前列醇，采用直肠给药，剂量 600μg。

2 结果

宫腔置冰水袋5例，成功4例，1例水囊从阴道脱出，改为宫腔填纱。宫腔填纱8例，成功7例,1例因部分植入胎盘，产妇凝血功能障碍，血压呈进行性下降，子宫有增大趋势，故行子宫切除术。10例均出现继发性贫血，无新生儿窒息、死亡。12例抽取宫纱、水囊后未再出现出血现象。术后5～7d拆线，切口均为甲级愈合出院。

3 体会

剖宫产术中出血是一种棘手的产科急症。采用正确的止血方法，能有效减少术中出血及出血并发症。本文13例难治性产后出血取得了良好效果，我们体会如下：

3.1 术中正确估计产后出血的原因 （1）前置胎盘、胎盘植入。剖宫产时，由于胎盘种植部位血管丰富，子宫平滑肌组织菲薄，收缩力差[2]，出血经一般处理难以控制。（2）凝血功能障碍。因羊水或胎盘中的凝血活酶进入母体循环，可影响产妇的凝血系统和纤溶系统，导致DIC，出血不止。（3）胎盘早剥、子宫卒中。由于胎盘早剥发生出血的血液积聚在胎盘和子宫壁之间，局部压力逐渐增大，使血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂、变性，子宫平滑肌收缩力弱，这些病例中大部分经宫缩剂、按摩子宫后止血，但尚有少数病例出血难以控制；另外，胎盘早剥时，也常发生DIC，加重了止血的难度。（4）宫缩乏力。子宫收缩乏力不能有效关闭胎盘附着部位的子宫壁血窦，经保守治疗，一般疗效尚可，但有极少病例，子宫呈水袋状，止血困难。

3.2 提高手术人员的技术 自2003年以来，我科对所有手术人员进行了产后出血的培训，一旦遇到难治性产后出血，应避免慌乱，忌立即行子宫切除术，以免造成患者生理上和心理上的影响。使用宫腔内置冰水袋和宫腔填塞法，可以解决绝大部分的难治性产后出血，既方便又快捷，可在短时间内控制出血，且填塞物留置时间短，可减少并发症的发生。宫腔置冰水袋刺激子宫体感受器，通过大脑皮质刺激子宫收缩，有直接压迫止血及收缩血管的作用，可减少出血。宫腔填塞法有刺激宫缩及压迫止血作用，失效的病例也可起到延缓出血速度、减少出血量的作用。米索前列醇是一种合成的前列腺素E1类似物，吸收快，平均止血时间为1.4min，它不仅能增强子宫平滑肌收缩，还可使子宫肌层缩宫素受体增加，具有安全、简便的优点。米索前列醇用于产后出血的治疗，不但有强烈收缩子宫的作用，而且能增强子宫收缩频率[3]。

总之，对难治性产后出血使用宫腔置冰水袋、宫腔填纱条法联合米索前列醇是行之有效的止血方法，能被患者所接受，具有很大的临床意义。

[1]黄瑾,顾美皎,方玲.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究[J].中国实用妇科和产科杂志,2004,20（6）：343

[2]范玲,黄醒华.前置胎盘、胎盘早剥对母儿的影响[J].中国实用妇产科杂志,2000,17（2）：69

[3]王玉怀,林莲莲,方小红.口服米索前列醇防止产后出血的研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(3)：178