关节镜下钢丝内固定治疗胫骨髁间棘撕脱骨折

周忠民,刘夏田,刘鹏

(山东省博兴县中医院骨科,山东 博兴 256500)

胫骨髁间棘撕脱骨折是 ACL损伤的一种特殊类型。当胫骨髁间棘撕脱骨折移位时,会使前交叉韧带功能丧失,复位不佳会引起膝关节撞击症[1],并继发膝关节骨关节炎和半月板损伤的发生[2]。随着膝关节镜的开展应用,对于有移位的骨折采用关节镜下微创手术解剖复位内固定治疗的观点已逐步趋向统一。关于关节镜下钢丝固定过程中穿进穿出固定的方法很多,但临床操作的方便程度和难易程度各不尽相同。作者自 2004年 8月至 2008年 6月采用空心套管针及自制的钩针在关节镜下钢丝内固定修复胫骨髁间棘撕脱骨折23例,操作简便术后效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 23例,男 15例,女,8例;年龄在 17～52岁。损伤原因:车祸伤 17例,运动伤 6例。骨折按 Meyers-Mckeev re分类 ,Ⅱ型 9例,Ⅲ型 14例,合并内侧副韧带损伤3例,半月板损伤 5例,胫骨平台内后侧骨折 1例,术前均行膝关节 X线及 MRI检查。自制钩针:用直径 1～ 1.2 mm克氏针 ,尖端弯成钩环,直径大约 3.6 mm.用以把钢丝自关节内经骨隧道钩出。备直径 4 mm的钻头、0.6～ 0.8 mm钢丝及空心套管针。

1.2 手术方法

1.2.1 关节镜下检查 采用关节镜常规前内外侧入路。首先进行关节腔灌洗,清除关节腔内积血及淤血块,常规检查膝关节各腔室,确定有无伴随损伤。如果半月板损伤需行半月板切除或修补术,对于内侧副韧带损伤者,均因撕裂较轻未作特殊处理。

1.2.2 胫骨髁间棘撕脱骨折的处理 探钩探明胫骨髁间棘撕脱骨折块的实际范围及边缘,用刨削器刨净骨折间软组织,用探钩复位骨折检查复位程度,关节面是否平整,观察ACL紧张度。如有松弛需进一步用骨钳加深胫骨骨床。

1.2.3 骨隧道的制作 在胫骨结节内侧 1.5～2 cm处做一约 2cm长纵行切口,关节镜监视在 ACL隧道定位器引导下,间隔 1cm分别用电钻自胫骨结节内侧向关节腔内钻入导针至前交叉韧带胫骨止点两侧。观察导针位置准确后,用直径 4 mm钻头沿导针钻入形成两个备用骨隧道。

1.2.4 钢丝穿过前交叉韧带操作 从膝关节内侧间隙将空心套管针经皮肤穿进关节腔,在关节镜观察下横向穿过撕脱骨折的骨腱联合区中部,从外侧关节囊经皮肤穿出,导入直径 0.6～ 0.8mm钢丝 ,拔出套管针 ,用血管钳分别在内外侧关节间隙皮肤外固定钢丝两端。

1.2.5 钢丝导入骨隧道及固定 在关节镜下用自制钩针分别经骨隧道内口先后钩出前交叉韧带内外侧钢丝,引出隧道外口。

1.2.6 骨折复位钢丝固定 骨折块复位满意后,拉紧钢丝打结固定。

1.2.7 合并胫骨平台后内侧骨折块处理 对于合并胫骨平台后内侧骨块患者采用“漂浮体位”,先行膝后切口显露骨折行两枚可吸收钉内固定,后再行膝前内外侧入路处理髁间棘撕脱骨折。

1.3 术后处理 术后膝弹力绷带固定 2～ 3d。屈膝 20°位支具固定 4周。合并胫骨平台骨折 1例,石膏托固定 6周,术后进行膝股四头肌等长练习。4周后拆除支具进行膝关节功能锻炼。X线片示骨折愈合满意后开始逐渐进行负重锻炼。

2 结 果

本组全部病例均获随访,随访时间 10个月～ 3年,平均13个月。无切口感染及关节内感染,无固定钢丝断裂。术后3个月复查 X线显示骨折均复位愈合良好,无骨不连发生。所有患者屈伸膝关节活动度均正常,X线片示骨折愈合,1例有Ⅰ度前抽屉试验阳性,其余患者均为阴性。 Lysholm膝关节功能评分为 91～97分,平均为(94.1± 1.5)分。

3 讨 论

3.1 胫骨髁间棘撕脱骨折 它是膝关节损伤的常见类型,由于前交叉韧带的牵拉骨折往往出现明显移位,如治疗不当将造成前交叉韧带松弛,影响膝关节的稳定性,继发膝关节骨性关节炎和半月板损伤,并可由于畸形愈合后造成髁间窝撞击症,影响伸膝功能,因此对于 Miyers-McreeverⅡ、Ⅲ型骨折应采取积极手术治疗[3]。以往传统切开手术创伤大,制动及康复时间较长,关节黏连发生率高,易发生膝关节僵直等。而通过关节镜下手术具有手术创伤小,术后康复快,并发症少等优点,还可同时探查处理合并伤。目前膝关节镜下胫骨髁间棘撕脱骨折多采用钢丝、缝线及螺丝钉等方法固定。缝线在通过骨隧道及打结过程中有出现断裂及拉紧程度有限的缺点,且缝线固定的初始稳定性较差,进行早期功能锻炼有一定的顾虑[4]。空心螺钉操作简便,但仅适于骨折块较大情况下应用。钢丝固定具有有效控制拧紧的程度、固定稳固可靠的优点[5],但王青等[2]报道传统钢丝固定在钢丝引出骨隧道时出现操作复杂、繁琐且困难等问题,作者运用空心套管针及自制钩针很好的解决了术中的这些难题,使手术创伤小,操作更为简单化,有效的缩短了手术时间。

3.2 手术要点 a)骨隧道内口准确定位。骨道内口应根据骨块位置,大小及前交叉韧带进行方向而定。选用前交叉韧带定位器精确定位,大的撕脱骨折应定位于骨块的两侧稍偏前方。b)骨道大小应以能引出钢丝为宜,过小无法引出钢丝,过大则加大损伤。运用空心套管针穿过前交叉韧带骨交界处,操作时应尽可能一次成功。避免反复穿针对韧带造成损伤或骨折块从韧带撕脱,另外必须穿过胫骨髁间棘骨折块的中央,使骨折块均匀固定在胫骨骨折面上,使钢丝的固定方向和前交叉韧带的起止方向一致,使早期功能锻炼时钢丝只承受纵行的牵拉力,减少作用在钢丝上的剪切力和扭曲力,避免钢丝断裂。c)导出钢丝。选用自制钩针可以很顺利的将钢丝导出,但动作应轻柔,避免钢丝折弯、扭曲等。 d)打结固定前,助手应强力做后抽屉试验,并且用小刮匙背向挤压骨折块,在屈膝 20°左右拉紧钢丝拧紧固定。若复位不满意,可用克氏针从髌韧带上方经皮肤穿入到骨块部位辅助复位固定。e)选用适宜直径的钢丝固定。可根据骨块大小选用直径0.6～0.8 mm钢丝,钢丝直径越大骨块与胫骨的固定越稳定,钢丝对骨块切割压强越小。钢丝柔韧性越差,钢丝导出越困难。f)对于有合并半月板损伤者,应先行半月板缝合或部分切除。对于胫骨平台骨折者,应先行切开并复位内固定,后再行髁间棘骨折固定。

3.3 术后膝关节功能的康复 关节镜下手术虽然创伤小,但作为关节内骨折,如处理不当术后容易造成膝关节屈伸障碍,因此应尽早开始股四头肌等长收缩及直腿抬高练习,膝关节铰链支具外固定保护下可扶拐伤肢不负重下地活动,2周后行 CPM渐进功能锻炼,6～8周开始扶双拐逐步下地行走。

[1]薛庆云,黄公怡,张耀南,等.股骨髁间窝前交叉韧带撞击现象 [J].中华骨科杂志,1996,16(12):775.

[2]王青 ,范卫民,李翔 ,等.关节镜下螺钉内固定治疗胫骨髁间嵴骨折 [J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(4):327-329.

[3]孙鲁宁,沈计荣,杜斌.关节镜下缝线固定治疗胫骨髁间隆突骨折 [J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(7):583.

[4]镐英杰,许建中,李军伟,等.关节镜下陈旧性胫骨髁间棘骨折的治疗 [J].中国矫形外科杂志,2007,15(20):1521-1523.

[5]Mithofer K,Gill TJ.V rahas M S.Tibial plateau fracture following anterior cruciate ligament reconstruction[J].Knee SurgSports Traumatol Arthrosc,2004,12(4):325-328.