手部近关节部骨折的内固定方式选择

沈超,沈继,沈扬

(1.上海南汇区新场医院骨科,上海 201314;2.上海交通大学附属第六人民医院骨科,上海 200233)

手部近关节内和关节周围骨折是造成手指功能障碍的主要原因之一。传统的石膏外固定、克氏针等内固定的方法往往不能达到关节面解剖复位、稳定固定和早期功能锻炼的治疗目的。我们采用切开复位微型钢板内固定治疗该骨折,取得满意疗效。对于软组织条件差的多发 GustiloⅡ型以上开放性指骨骨折的患者,简单的石膏、克氏针固定仍作为一种简单有效的保指方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 切开复位微型钢板内固定组(A组)共 32例,男 23例,女 9例;年龄 20～ 58岁,平均 33.4岁。 机械致伤 21例,打击伤 7例,跌倒撑地伤 4例。近节指骨基底部骨折 18例,掌骨基底部骨折 6例,掌骨头颈部骨折 4例,指骨合并掌骨骨折 4例。闭合性骨折 24例,开放性骨折 8例,开放性骨折分级均为 GustiloⅠ型。骨折按 AO分型,B1型 3例 ,B2型 6例 ,B3型 4例 ,C1型 4例 ,C2型 9例 ,C3型 6例。石膏、克氏针固定组(B组)共 12例,男 8例,女 4例。患者为多发性开放性掌、指关节周围的骨折,均为 GustiloⅡ型及以上分级。

1.2 手术方法 A组臂丛麻醉后,气囊止血带控制下手术。取患指背侧方入路,钛板一般置于指骨背侧方,开放性骨折先行彻底清创后再行复位内固定术。术中先清除关节内血凝块和骨折端夹杂的软组织,复位关节面,以细克氏针临时固定。选用适宜形态的 AO微型钛板固定骨折,最后活动关节检查关节的活动度,骨折固定的稳定性及钛板螺钉的位置。必要时加用克氏针辅助固定。术中注意保护骨膜组织和骨折块上的软组织附着,修补破损的关节囊和腱周组织。B组清创后骨折简单复位,根据骨折情况用克氏针经关节面或不经关节面的克氏针髓内固定。术后均辅以石膏托固定 3～ 4周。

1.3 术后处理及随访 A组术后常规抗生素治疗 3～ 5d以预防感染,术后第 2天即行手部各个关节被动活动,1～ 3周后去除石膏托行手部掌指和指间关节主动活动。术后每 2～3周随访复查 X线片和手部各关节活动度。B组主要目的为保指,在此条件下为最大程度的挽救手指功能,3～ 4周即解除克氏后开始被动锻炼,每 1～2周定期随访和指导康复锻练。

2 结 果

A组 32例全部得到随访,无术后感染病例。伤口全部一期愈合,骨折愈合时间为 3～ 9周,平均 4.1周,无骨不连和骨折畸形愈合,无内固定物断裂发生。掌指关节和指间关节的活动功能按 T AF评分 ,优 16例,良 12例,差 4例,优良率为 87.5%。 B组骨折愈合时间平均为 6.7周 ,3～ 4周解除克氏针,并发低毒性感染 1例 ,成角畸形愈合 1例,末端指坏死1例,TAF法评价优良率 41.6%。

3 讨 论

手部骨折后长时间固定肌腱易黏连,关节囊易挛缩,骨间肌、蚓状肌纤细易纤维化。故其疗效与骨折复位及早期功能活动密切相关。传统的手术治疗用克氏针、钢丝张力带及微型外支架等方法,手部关节和近关节周围骨折不能完全做到骨折的解剖复位和轻便又牢固的固定,更不能进行早期活动与功能锻炼。从而导致手部正常活动功能的丢失。现用切开复位 AO微型钛板内固定能真正满足上述手部骨折的治疗原则。 Lu等[1]对掌指骨骨折常用的内固定方法进行生物力学比较,发现在压缩、抗弯、扭转力学测试中,侧方微型钢板强度最佳,为掌指骨骨折尤其合并肌腱损伤的术后早期功能锻炼提供了可靠的支架,使手部功能恢复到最佳状态。AO微型钢板有直型、“L”型、“T”型及髁接骨板之分,在具体手术操作时可更为灵活地选择适宜的钢板做最佳的固定。Ouellette等[2]报告对手部关节内和关节周围不稳定骨折采用微型髁钢板治疗,能够提供早期活动所需要的牢固固定。劳杰等[3]报道,应用 AO微型钢板治疗手部骨折其骨折愈合时间明显短于其他内固定方法。 Snellen等[4]对 43例 47处指掌骨骨折运用钛制微型钢板固定,92%的患者取得了优良的功能。郭广惠等[5]用 AO微型钢板治疗掌指骨粉碎性骨折取得 90.5%的优良率。本 A组病例掌指关节和指间关节的活动功能优良率达 87.5%。

为了充分发挥 AO微型钛板治疗掌指关节和近关节周围骨折的优越性,应严格掌握好手术适应证。开放性骨折根据具体情况选择手术方案 ,损伤不超过 8h,GustiloⅠ型及皮肤软组织条件相对较好,在彻底清创的基础上采用 AO微型钛板内固定。注意选择适宜的钛板,并将钛板置于掌指骨的背侧面,尽量避免损伤背侧伸肌腱和伸肌装置。手术强调微创操作技术,术中骨折复位和内固定时注意保护骨膜组织和骨折块上的软组织附着,修补破损的关节囊和腱周组织。注意钢板上筋膜组织的覆盖,以减少肌腱黏连,术后尽早开始功能锻炼最大程度的促进手掌指关节功能的恢复。

AO微型钢板如应用不当,不严格按 AO操作规程操作,可引起骨不连、畸形愈合等并发症[6,7]。微型钢板固定也存在不足,包括手术时间相对较长,需要手术技巧较高,暴露相对广泛,对患指血供影响比克氏针严重,AO钢板植入需要有良好软组织覆盖,且需二次手术去除内固定物,对一些开放伤严重或关节内粉碎者仍不宜采用。B组患者多为开放性多发性骨折,均为 GustiloⅡ型及以上骨折 ,由于创伤严重,皮肤和软组织条件差,伤口的愈合不能自保,没有条件行 AO微型钛板固定。在清创,骨折复位后简单应用克氏针经或不经掌、指关节面固定 ,外辅以石膏。以最小的破坏,最短的时间来维护患指仅存的血供。考虑到患指功能的康复,4周左右即解除妨碍关节活动的固定,开始患指被动功能训练,定期随访和指导患指主动功能锻炼。虽然存在复位丢失、关节僵硬等一系列问题,但对手部创伤严重的开放骨折仍是一种简单有效的保指方法。

总之,对于手部关节内和关节周围骨折的患者,笔者认为有条件的均应行 AO微型钛板内固定,以便能最大限度地恢复患指的正常功能。相反对于那些关节内、关节周围创伤严重的多指开放骨折没有条件行 AO微型钛板固定的患者,应以最简单有效的方法固定。其目的首先是保指,其次才是患指功能。

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[3]劳杰 ,顾玉东,徐建光,等.应用 AO微型不锈钢板内固定治疗手部骨折 [J].中华手外科杂志,2002,18(2):66-68.

[4]Snellen JP.Internal fixation of metacarpal and phalangeal fractures with AO minifragment screws and plates:A prospective study[J].Injury,1993,24(3):166-168.

[5]郭广惠,牛军.AO微型钢板治疗掌指骨粉碎性骨折[J].实用骨科杂志 ,2007,13(6):379.

[6]王大麟,魏永禄,徐永成,等.掌指骨骨折微型钢板内固定术后骨不连及畸形愈合的原因分析[J].实用手外科杂志,2001,15(1):16-17.

[7]傅中国,姜保国,张鸥英,等.手掌指骨骨折 AO微型钢板内固定临床应用 [J].中华创伤骨科杂志,2003,5(2):103-105.