人工髓核假体置换相关理论与临床研究进展

(江苏省苏北人民医院,江苏扬州,225001)

椎间盘退行性病变(DDD)发病率逐年增高,已成为脊柱外科领域最常见的疾病之一。当患者保守治疗无效时,手术是一种选择。现今对退变早期可行微创治疗或单纯髓核摘除术,发展到晚期(严重椎间盘变性伴节段不稳)大多则采用减压内固定融合术。随着对椎间盘结构和生物力学的深入了解,人们逐渐认识到单纯椎间盘髓核摘除所致的脊柱结构改变和生物力学紊乱会造成椎间盘高度降低、椎间隙变窄、椎间容积减小、椎间压力增大、脊椎稳定性下降、椎间盘突出复发等,而这些情况相对容易出现在年龄在25～40岁的年轻人中[1];而减压内固定融合术经过50余年的临床应用、改良,在取得了可喜的临床疗效和较高的患者满意度同时也出现了一些不可避免的并发症,如脊椎融合会造成脊柱矢状面的非生理性运动,使相邻节段应力增加以代偿融合节段运动的丧失[2],引起融合椎体相邻节段生物力学改变[3],使该节段小关节退变加剧,有3%～14%患者需再次接受手术[4]。

为了解决上述问题,需要更加生理性的手术方法来解决这些问题,由此椎间盘与髓核假体置换术应运而生。椎间盘退变最早发生退变的结构是髓核,同时随着微创技术的发展,先进的技术也允许作者可以用更小的创伤来置换退变的椎间盘——人工髓核置换成为一种选择。人工髓核置换术是一种可供选择的治疗椎间盘退变的新方法,它保存了完整的纤维环结构,尽量保留解剖结构的完整,维持椎间盘高度,保持脊柱节段稳定性和自然活动范围,减缓临近节段退变;而且其手术创伤小,术中固定容易,术后恢复快,能有效预防病症复发[5]。本文将对人工髓核假体置换的相关理论和临床应用研究进展做一综述。

1 髓核的解剖结构和生物力学

作为一复杂结构,椎间盘可分为外层的纤维环,中心的髓核和上下的软骨终板,纤维环主要由胶原蛋白上下交叉所组成,髓核主要由水(在年轻人中占90%以上),蛋白聚糖,胶原蛋白组成。由于其包含固相和液相组织,使椎间盘具有粘弹特性,并保持了椎间盘的稳定性。椎间盘内含有Ⅰ型和Ⅱ型2种胶原。髓核主要以Ⅱ型胶原,用以抵抗压力;纤维环主要以Ⅰ型胶原为主,用以抵抗张力。胶原在纤维环内成片状排列类似薄片,胶原间的纤维以120°反方向相互交叉[6]。椎间盘结构限制了它的血供,这也是造成退变的原因之一[7]。

生物力学上,正常的髓核能够保持椎间关节间隙,向纤维环施加应力以增加椎间的稳定性,这使得椎间盘具有内在的剪切力传递和压力支撑。邻近椎体间通过“三关节复合体”相连,主要包括前面的椎间盘和后面的2个小关节。液体样的髓核旋转中心具有浮动性,使它能够随着应力的变化而移动[8]。前屈时,髓核向后移位;后伸时,髓核向前移位。髓核的生理特性能够减少小关节所承受的重力,从而增加脊柱运动节段的活动度。大约在30岁左右,髓核开始逐渐脱水和压缩[9]。随着髓核逐渐丧失了其间的富含水分的糖胺多糖,压力直接作用于纤维环和椎间关节,椎间盘的体积缩小,主要表现为椎间盘的高度下降。而作为一无血管组织,椎间盘的恢复能力极为有限[10]。这导致纤维环的松弛,不能够提供足够的支撑力。最终,椎间盘丧失了其生物力学特性,引起相邻脊柱节段的改变。

2 人工髓核假体的理想设计

人工髓核假体设计的预期目标就是要维持或恢复椎间盘正常的高度,保持适当的纤维环张力,提供椎间吸收冲击和震荡的能力,保留椎间盘和脊柱的活动性及运动功能,从而恢复正常髓核的功能,尽可能长久减轻和消除疼痛[4]。作为一种用于人体内的内植物材料,首先要保证与人体的髓核有着相同或类似的生物力学功能,以保持椎间盘的完整和稳定。此外,植入体还需要和人体不起排斥反应,对人体是无毒性、无致癌性、致畸性,并且低磨损、低消耗。其次,植入体必须能够承受一定的压力,顺应性好,软硬度适中,在均匀传递应力同时能保持形态。据统计,平均1个髓核每年承受2百万次生理负荷,而1个植入体能够在超过40年的使用寿命中承受10亿次生理负荷,这才是作者所期望的。最后,植入体力求外形简单,具有与正常髓核空间相匹配的形状和尺寸,不会因过小而影响稳定性,同时不因为过大对终板纤维环造成损伤。植入体还应具有液体泵功,可增加对残存的髓核和内层纤维环的营养供给,使纤维环保持生物力学强度,通常这点比较难达到[11]。

3 人工髓核假体的常用类型及临床应用进展

3.1 假体设计历史回顾

早在20世纪50年代末,开始有人用聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)、硅胶或不锈钢球行髓核置换以保留脊柱节段的活动,由于当时人们对椎间盘力学如压应力、脊柱节段活动度、位移和退变等了解甚少,这些方法的治疗效果欠佳。最早的人工髓核是Fernstrom设计的不锈钢球。1966他报道了将设计的不锈钢球植入椎间盘切除后的间隙内,以恢复椎间高度和活动度,但研究结果表明由于金属球移位和陷入椎体内的问题,其并不能维持正常椎间隙高度,最终金属材料因为硬度太大,并不适用于髓核假体而被淘汰。其后,有多种材料(金属弹簧、酯类聚合物、橡胶类等)应用于人工髓核置换,均未获得满意的疗效。国内学者采用硅橡胶制作成中厚边扁的圆盘状髓核,为7例患者进行了人工椎间盘髓核(PDN)置换,并取得了为期2年的短期随访,患者症状缓解,无PDN移位等并发症,但椎间高度丢失显著[12]。2001年徐印坎等的20例硅胶PDN置换,经2～7年的随访结果,除1例假体移位外,其余19例术后症状明显缓解或消除,且椎间高度仍获满意的维持效果;但磨损、折叠、破裂等并发症仍有潜在发生可能[13]。

根据上述的实践经验和相应理论,目前人工髓核研究较多的是水凝胶假体,它具有与髓核相似的成分和力学特性,这种聚合物所具有的亲水特性可以模拟髓核组织以及椎间盘的物质转运和生物力学,像正常椎间盘那样在承重时发散液体成分,消除承重时则重吸收液体[14]。水凝胶髓核假体的应用已经超过15年,大体可分为预制型和注射型植入2类。

3.2 常见假体的类型和临床研究

预制型假体:预制型人工髓核是设计固定成型的假体,在承重时尽可能小的变形,植入后充分膨胀可以防止产生移位[15]。预制型假体最常使用的水凝胶由于与正常髓核组织具有生物相似性,依赖材料内在的膨胀压力,经过一段时间完全水合成形,可达到最大强度撑开椎间隙。

PDN假体:PDN假体是目前文献报道和临床应用最多的,20世纪90年代中期由Ray等与Raymedica公司合作开发的髓核假体。它由3部分组成:内核为聚丙烯腈-聚丙烯酰胺共聚物组成的水凝胶,该共聚体通过事先设计好形状的压力塑形,然后脱水最小化而成,且其中放入铂铱合金线便于术中X线定位和术后随访。而其无弹性的聚乙烯外套则限制了植入体高度的无限制增加,否则将导致邻近椎骨终板骨折[15]。PDN还顺利通过了生物兼容性和生物力学试验。此外,以美国ISO标准,PDN的生物相容性试验显示其不具有组织毒性和致癌性[16]。

PDN假体在临床的应用已经有10年以上的历史。德国Schoemayr首先将PDN应用于临床,1997年报告先期 96例研究的结果,优良率达83%,大部分患者症状缓解,恢复工作,有1例因假体移位行翻修术,另有1例因持续腰痛而取出假体[17]。以后PDN曾在外形尺寸和吸水能力上作了改进,但是,改进后的PDN的移植成功率下降到62%,并且植入体的移位率提高。为了解决植入体移位问题,PDN又作了第2次外形上的改进,把柱形改为枕形,这次改进使得PDN的移植成功率达到79%。至2002年,有20个国家超过500名患者接受了开放手术植入PDN,术后椎间盘退变的疼痛和功能症状减轻,椎间盘高度增加约2mm,脊柱不稳的疼痛评分(Oswestry)明显改善,但仍有10%的患者需行再次手术。PDN在美国已经通过了FDA认证,进入临床使用阶段。在加拿大,也进入了临床试验阶段。在PDN假体基础上发展的Hyd raFLex髓核置换系统(即PDN-SoLo系统)在椎间盘内水合更加快速,目前正在开展临床试验。在一项关于Hyd raFLex髓核置换系统的多中心的前瞻性研究[18]中,HydraFLex组ODI评分下降74%,采用不同类型椎间融合器的其他两组分别下降41%和42%,而全椎间盘置换组下降仅为50%;随访12个月发现VAS评分从术前的7.5下降至2.7,下降程度为64%。一项样本量为300的多中心研究[19]结果显示,87%的患者认为HydraFLex髓核置换系统的临床效果很好或较好,88%的患者认为还将采用同样的手术。目前在同类研究中,HydraFLex髓核置换系统的临床效果被认为是最好的。金大地等[20]报道20例单枚PDN-SoLo置换的临床疗效,所有患者术后临床症状均消失,运动功能明显改善,17例获得1～3个月的随访,发现椎间隙高度明显较术前平均增加15.8%,早并指出多数国人适合PR725型的PDN假体。冯会成等[21]采用HydraFLex髓核置换系统治疗椎间盘突出症患者16例(男10例,女16例,均有单间隙病变),经随访28～32个月发现,临床疗效很好,优良率较高;随访期间1例出现假体移位,1例假体脱出,均进行翻修手术,术后疗效满意;5例手术节段椎间隙高度较术后出现不同程度的丢失,1例出现终板塌陷;证实髓核置换术治疗椎间盘突出近期疗效满意,但存在一些并发症。近期,赵亮等[22]报道了80例单枚PDN-SoLo置换随访4年的临床疗效,17例获得4年的随访,结果显示:MRI显象上,12例患者出现异样终板结构改变,8例患者出现假体下陷,椎间隙高度下降率为18%。所以说,其长期疗效并不理想。可能要更加严格的把握适应症,及对假体的类型和材质仍需进一步的研究。

AquareLLe假体:Stryker公司于1990年研制开发的AquareLLe假体是第1种水凝胶人工髓核假体,它由半脱水的聚乙烯醇(PVA)水凝胶制成,形状类似于子弹头,可通过1个锥形套管,用1经过特别设计的注射器植入椎间隙,假体在植入体内吸收水分后,其含水率约为83%,并根据椎体间压力(膨胀压力)调整其含水量,这与正常髓核的特性几乎是一样的。由于假体由聚乙烯醇和水组成,含水量高,弹性模量较低,可减少终板变形和陷入椎体的可能。AquareLLe假体目前正在欧洲进行临床试验;在前期临床研究中,采用纤维环小切口技术置入,术后早期假体突出较普遍,后外侧植入者为20%,前侧植入则达33%;经过改制器械和手术技术,假体突出发生率大大减小[23]。

NewCLeus假体:Zimmer公司研制的 NewcLeus假体,是由强度更大的材料复合碳酸盐-氨基甲酸乙酯(PCU)弹性体制成,它能吸收相当于自身重量35%的水分,假体通常状态下呈卷曲螺旋状,开放植入后能紧贴纤维环内壁呈层状螺旋排列,由于它呈螺旋状,没有固定的轴,因此其承重时并不限定于某一特定轴向,即使没有置入最佳位置,仍可发挥抗压作用[24]。早期的报道5例临床研究,随访6～64个月(平均23.6个月),所有病例Oswestry疼痛评分明显改善,没有移位及其它并发症[25]。目前,这种假体正通过国际多中心研究来观察其远期效果。

NeuDisc假体:由 RepLication Medica公司研制的Neudisc假体也是一种水凝胶多聚体,多聚体间以一个腈伦网片联结,这个结构接近于人体的髓核组织。这种双折叠特性的假体装置非常独特,可达到适当的硬度,又有充足的柔软度以避免损伤终板。NeuDisc以脱水的状况植入,是最小手术入路的方法。当植入后,它可从各个方向吸收水分,最大可吸收其本身重量90%的水分,并且膨胀起来(优先垂直方向)以恢复椎间盘的高度和提高对轴向压力的抗压作用,而侧方扩张则受到限制[26]。此外,在新西兰野兔动物模型实验,也证明了其不具有生物毒性,其生物相容性也较好。目前,已有广泛的力学实验证明Neudisc髓核假体力学特性与天然髓核相近,且自2000年以来进行的临床研究也已证明其早期疗效令人满意[27]。

注射型假体:原位注射成型人工髓核是一种液态混合物(硅胶和聚氨基甲酸乙酯)的多聚体。它将液态的聚合物前体注入摘除髓核后的椎间隙中,通过热敏、光聚合、加入交联剂等不同方法使之在原位聚合成半固态塑形;而且它具有手术损伤小的优点,只用普通的注射器就可将多聚体注入纤维环内。硅胶无毒,组织相容性好,也无致癌性,但硅胶易老化,术后长期观察有椎间隙边缘密度增高和间隙狭窄的报道。聚氨基甲酸乙酯比硅橡胶有更良好的耐压性和缓冲能力,并能控制单体的聚合速度和放热反应,但其抗疲劳和耐磨损能力差,而且由于单体的毒性作用,其成份比例常不能满足具有类似于正常髓核的生物力学要求[28]。

DASCOR假体:注射型髓核假体的典型代表,该假体是一种可注射的冷冻多基甲酸乙酯多聚体(18℃),12～15min成型,其独特之处在于有球囊能在椎间盘内为可注射成分提供空间;由于液态聚合物在可控制的压力下注入,因此其具有一定的塑形能力,使之与髓核摘除后所形成的空隙能更好的契合。这一特性使其可经过很小的切口即可置入较大的假体,并且在聚合过程中,聚合物所释放的热量完全控制在生理范围内(<50°)。最终在椎间盘内固化的聚合体是不可压缩的芳香族聚醚聚氨酯,其拥有良好的弹性、柔韧性和机械强度[29]。DASCOR假体植入后可保留患者骨量和骨周围结缔组织、肌肉组织,减轻椎间盘源性疼痛效果明显。Ahrens等[30]报道 60例DASCOR假体置换术患者的临床疗效(男女各30例,平均年龄 39岁;手术节段 L3～43例,L4～526例,L5～S131例;44例随访超过6个月,22例随访超过1年,17例随访超过2年;平均手术时间89 m in,失血量43.1 m L),发现术后6周及随后2年,视觉模拟评分(VAS)及Oswestry功能障碍指数(ODI)较术前有明显改善,其中下腰痛VAS较术前下降62%,ODI较术前下降73%;术后6周内使用止痛药及麻醉药的量较术前下降88%,术后3个月内患者症状明显改善,术后6周～2年无患者使用止痛药或麻醉药;应用MRI评估髓核假体的位置,未发现假体移位或脱出,X线正位及侧位片上显示术后腰椎椎间隙高度有很大改善;认为DASCOR髓核置换系统在2年的临床应用中显示出较高的临床安全性,主要表现为术后疼痛明显缓解、功能改善和较低的并发症发生率。Yuan等[31]报道的DASCOR髓核置换系统的临床效果与之相似。在最近的一项欧洲多中心2年的临床随访报道中[32],显示DASCOR假体置换后能明显减轻疼痛,并发症也有所降低,同时功能上恢复也很好;影像学上同样证实了这些,但前提是假体的大小、形状要合适。

此外,新 型 的 BioDisc、NuCore、GeLfLex、SaLuDisc[33]等正在进行积极的临床试验。其中,NuCore假体经测试表明它具有和正常髓核类似的力学特性[34],早期临床研究也得到了比较理想的结果[35]。BerLemann[36]等报道了NuCore假体置换2年的临床随访结果,疼痛指数(SF)由术前的3.2降至0.6,MRI显示假体在位、无突出,其椎间高度是手术后的90%以上,且患者的功能恢复满意度高,这些都显示NuCore假体是值得信赖的。

4 结 论

人工髓核置换是有理论基础的,而且其技术具有鲜明的特点。髓核置换作为常规手术的补充,可以达到缓解疼痛、恢复椎间盘功能的效果,理想的髓核置换技术应该能恢复正常活动节段的椎间盘高度、运动功能和负荷分配。与传统的融合术相比,髓核置换技术可以有效的避免相邻节段的退变,且其对脊柱原有生物力学的影响较传统的融合术小的多,因此在远期疗效上更具优势。与全椎间盘置换术相比,髓核置换术也具有明显的优势。由于只置换了髓核,保存了其他的椎间盘组织,因此能更完整的保留原有椎间盘的功能。但人工髓核假体置换有一定的适用范围,其仅适用于早、中期椎间盘退行性病变[37]。对于腰椎间盘突出症,人工髓核置换适用于保守疗法治疗至少6个月而无效,影像学分析显示脊柱前移不到1度,MRI显示早期脊柱节段退行性改变,不存在SchmorL结节和椎间盘高度不低于5 mm[38]。

内植物脱出是大多数髓核假体都存在的问题[39]。但是髓核假体较正常的椎间盘髓核组织小且富有弹性,因此发生移位后,也不易引起永久性损伤[40]。目前,主要通过技术改进来避免这一并发症。同时,髓核假体植入时会对纤维环组织的刺激和破坏,可能导致椎间盘组织的退变,目前研究的热点内容之一就是如何在保证髓核置换效果的前提下,最大限度的减少对纤维环组织的损伤[41]。

[1] Joshua D,K ristofer J,Christian I,et aL.The prevaLenceof indications and contraindications to cervicaL totaL disc repLacement[J].Spine J,2008,(8):711.

[2] Denoziere G,Ku D N.BiomechanicaL comparison betw een fusion of tw o vertebrae and imp Lantation of an artificiaL intervertebraL disc[J].JBiomech,2006,39(4):766.

[3] Roh Lmann A,Zander T,Bergmann G.Effect of totaL disc repLacementwith ProDisc on intersegmentaL rotation of the Lumbar spine[J].Spine,2005,30(7):738.

[4] Bao Q B,Yuan H A.Prosthetic disc rep Lacement:the future[J].CLin Orthop ReLatRes,2002,(394):139.

[5] GiLLes Perrin,ALessandro Cristini.Long-Term Effect of the Interverteb raL Dynam ic StabiLization as a Protective Technique for Adjacent LeveLs.Proceedings of the NASS 23 rd AnnuaL M eeting[J].The Spine JournaL,2008,8:57S.

[6] White A A,Panjabi M M.CLinicaL Biomechanics of the Spine[M].2nd edition.JB Lippincoot,PhiLade Lphia,1990:256.

[7] Risbud M V,Shapiro IM,Vaccaro A R,et al.Stem ceLL regeneration of the nucLeuspuLposus[J].Spine J,2004,4(6S):S348.

[8] Panjabi M M.Centers and angLesof rotation of body joints:a study oferrorsand optim ization[J].JBiomech,1979,12:911.

[9] Bao Q B,M ccu LLen G M,Higham P A,et al.The artificiaL disc:theory,design and materiaLs[J].BiomateriaLs,1996,17(12):1157.

[10] M izuno H,Roy A K,Vacanti C A,et al.Tissue-engineered compositesof anuLus fibrosus and nucLeus pu Lposus for intervertebraL disc repLacemen t[J].Spine,2004,29:1290.

[11] BoeLen E J,Van Hooy-Corstjens CS,BuLstra S K,etal.IntrinsicaLLy radiopaque hydrogeLs for nucLeus pu Lposus repLacement[J].BiomateriaLs,2005,26:6674.

[12] 许玉良,卢立创,徐印坎.人工髓核置换术治疗颈椎间盘突出症[J].骨与关节损伤杂志,1992,7:73.

[13] 徐印坎,贾连顺,胡玉华.腰椎椎间盘人工髓核置换(附20例随访)[J].颈腰痛杂志,2000,21:23.

[14] Ambrosio L,De Santis R,NicoLais L.CompositehydrogeLs for im pLants[J].Proc Inst Mech Eng,1998,212:93.

[15] Ray C D.The PDN prosthetic disc-nucLeus device[J].Eur Spine J,2002,11:S137.

[16] Ray CD,Sachs B L,Norton B K,et al.Prosthetic disc nucLeus impLants:an update.In:Gunzburg R,SzpaLski M,eds.Lumbar Disc Herniation[M].PhiLadeLphia:Lippincott WiLLiams&WiLkins,2002:112.

[17] Schoenm ayr R,LotzC,Lotz-MetzG,et al.The imp Lantation of a hydrogeL disc nucLeus prosthesis in degenerative Lumber disc disease:EarLy experience with 10 patiens.Proceedings of the Internation IntradiscaLTherapy, 10 thAnnuaLmeeting[M].NapLes,FL,1997:256.

[18] C ragg A,CarL A,Casteneda F,et al.New percutaneousaccessmethod for m inimaLLy invasive anterior LumbosacraL surgery[J].JSpinaL Disord Tech,2004,17(1):21.

[19] Tsantrizos A,Ordway N,Bao C,et al.End pLate contact stressof theDASCORE device during segmentaL fLexibiLity[J].Spine J,2006,6(5):106S.

[20] 金大地,瞿东滨,赵 亮,等.腰椎间盘人工髓核假体置换术临床应用初步报告[J].中华骨科杂志,2003,23(5):283.

[21] 冯会成,胡 明,马远征.人工髓核置换术治疗腰椎间盘突出症随访分析[J].中国康复理论与实践,2006,12(7):627.

[22] Liang Zhao,Dongbin Q u,Dadi Jin,et al.Prosthetic Disc NucLeus(PDN)RepLacement for Lumbar Disc Herniation Reportwith Four Year FoLLow-Up[J].Spine J,2008,8:1S.

[23] ALLen M J,Schoonmaker JE,Bauer TW,et al.PrecLinicaL EvaLuation of a PoLy(V inyL ALcohoL)HydrogeL ImpLant a s a RepLacement for the NucLeus PuLposus[J].Spine,2004,29(5):515.

[24] CarL A,Ledet E,Yuan H,etal.New deveLopments in nucLeus puLposus rep Lacement technoLogy[J].Spine J,2004,4:S325.

[25] Husson J L,Korge A,PoLard JL,et al.A memory coiLing spiraL as nucLeus puLposus prosthesis:concept,specifications,bench testing,and first cLinicaL resuLts[J].J SpinaL Disord Tech,2003,16:405.

[26] Stoy V,Sabatino J,Gontarz J,et al.MechanicaL testing of a hydrogeL nucLeus repLacement impLant[M].Spine Across The Sea,2003:256.

[27] Kurtz SM,Devine JN.PEEK biomateriaLs trauma,orthopedic,and spinaL impLants[J].BiomateriaLs,2007,28(32):4845.

[28] Goins M L,WimberLey DW,Yuan P S,et al.NucLeus puLposus repLacement:An emerging K technoLogy[J].Spine J,2005,5:S317.

[29] DiMartino A,Vaccaro A R,Lee JY,etal.NucLeus puL-posus repLacement:basic scienceand indications for cLinicaL use[J].Spine,30(16 SuppL):S16.

[30] Ahrens M,DonkersLoot P,Martens F,et al.NucLeus repLacement using an in situ cured,baLLoon contained,injectabLe poLyurethane device:cLinicaL resuLts from tw o prospectivemuLticenter European study[J].Spine J,2007,7(5):103S.

[31] Yuan H,AhrensM,HaLm H,etal.Two-year foLLowup resuLts of nucLeus repLacementwith the DASCOR device:a prospective Eu ropean muLticenter cLinicaL study[J].Spine J,2006,6(5):79S.

[32] John Sherman,M ichaeL Ahrens,Hansen Yuan,et al.Tw o-Year Interim European CLinicaL Resu Ltsof NucLeusRepLacement Using an In Situ Cured BaLLoon Contained InjectabLe PoLyurethane Device[J].Proceedingsof the NASS 23rd AnnuaLM eeting/The Spine JournaL,2008,8:7S.

[33] TobLer W T.A percutaneous,m inimaLLy invasive fusion technique for anterior interbody fusion at L5-S1[J].JNeuronsury,2006,20(1):E9.

[34] Boyd L M,Carter A J.InjectabLe biomateriaLsand vertebraL endpLate treatment for repair and regeneration of the interverteb raL disc[J].Eur Spine J,2006,15(SuppL 3):414.

[35] BerLemann U,Schwarzenbach O,E tter C,et al.CLinicaL EvaLuation of an InjectabLe,In-Situ Curing NucLeus RepLacement[J].Spine A rth ro-pLasty Society Proceedings,MontreaL,2006:256.

[36] BerLemann U,Schw arzenbach O.Two-Year CLinicaL E-vaLuation of an Injectab Le In Situ Cu ring NucLeus RepLacement[J].Proceedings of the NASS 23rd AnnuaL M eeting/The Spine JournaL,2008,8:59S.

[37] BaoQ B,Yuan H A.Prosthetic Disc ImpLants[M].In:The Practice of M inimaLLy Invasive Spine Technique(Savitz MH,ed),Lima,Ohio:A.AM ISMS Education LLC Richmond,2002:261.

[38] KLara P M,Ray C D.A rtificiaL nucLeus rep Lace-ment:cLinicaL experience[J].Spine,2002,27:1374.

[39] Chan Shik Shim,Sang-Ho Lee.PreLim inary ResuLts of Prospective PDN-SOLO Study:A Reportof One Center of InternationaL MuLticenter Study[J].Proceedings of the NASS 21stAnnuaLMeetings/The Spine JournaL,2006,6:113S.

[40] RudoLf BertagnoLi,Christopher T,Jean T,et al.M echanicaL testing of a noveL hydrogeL nucLeus repLacement impLant[J].Spine J,2005,5:672.

[41] Cunningham B,Hu N,Beatson H,et al.AninvestigationL study of nucLeuspuLposus repLacement using an insitu curabLe poLyurethane:an invivo non-human private modeL[J].Spine J,2007,7(5):156S.