217例颅脑损伤昏迷患者鼻饲并发症原因分析及护理对策

符代雪 ,陈桂容

(四川省巴中市中心医院神经外科,四川巴中 636000)

鼻饲流质饮食是对颅脑损伤昏迷患者合理补充营养及供能的重要途径[1]。但较长时间的鼻饲容易出现并发症而引发不良后果,值得重视。作者对我科收治的217例颅脑损伤昏迷鼻饲患者发生的鼻饲并发症原因及护理措施进行分析,现报道如下。

1 临床资料

1.1 观察对象 2006年 8月至 2009年 8月收住我科的颅脑损伤昏迷患者 217例,男 173例,女 44例;年龄 2～78岁;其中颅内血肿 103例,脑挫裂伤 79例,弥漫性轴索损伤 35例;昏迷时间 4～163天;手术治疗 162例,非手术治疗 55例(气管切开不计入手术)。

1.2 鼻饲方法 217例患者均采用普通流质食物如:牛奶、米汤、鸡蛋汤、鱼汤、蔬菜汁、果汁、瘦肉汤、米粉汁,加入适量的植物油和食盐,调节温度为 38～40℃后,通过鼻胃管,用 50m l注射器分次注入,每次推注时间 15～30分钟,每次鼻饲前后均用 20 m l温开水冲洗胃管。于伤后 48小时左右或待肠鸣音恢复后首次鼻饲,按文献报道方法[2],首次鼻饲注入温开水 50～100 m l,初期鼻饲 4～6小时 /次,总量 400～500 ml/d,2～3天后过渡到 2～3小时 /次,200～250 ml/次,1500～2500m l/d。

1.3 鼻饲并发症 本组并发症情况为:腹泻 39例(其中消化吸收不良性腹泻 21例;感染性腹泻 16例;肠道二重感染腹泻 2例),反流 11例,误吸 2例,胃潴留 7例,鼻饲管脱落 6例,堵塞 1例,高血糖 19例。

2 讨论

2.1 并发症分析

2.1.1 腹泻 腹泻是鼻饲最常见的并发症,其发生的主要原因有:①食物或灌注环节污染导致的感染性腹泻;②灌注食物过多导致的消化不良腹泻;③食物中脂肪含量过高导致的脂性腹泻;④灌注食物温度过低引起肠蠕动加快导致腹泻;⑤长期大量使用广谱抗生素致肠道菌群失调,引发肠道二重感染导致腹泻;⑥严重颅脑损伤后机体处于高代谢状态,蛋白质分解加速,合成受限,出现低蛋白血症。严重低蛋白血症引起肠黏膜水肿,肠绒毛吸收能力下降,导致吸收不良性腹泻。

2.1.2 胃食管反流 主要原因有:①颅脑损伤后胃肠道蠕动减弱,加之鼻饲时注入食物速度过快、量过多;②鼻饲后紧接吸痰或吸痰动作粗暴,致患者呛咳、呕吐;③有时也可见于胃管部分脱出而位于食道内灌注食物反流;④鼻饲体位不当持续后仰位。平卧位或床头角度过低,重力作用使流质食物逆流也可增加反流的机会;⑤严重颅脑损伤后,由于中枢性紊乱或胃肠因素致呃逆,且常为顽固性呃逆,引起腹内压力增高,导致反流。

2.1.3 误吸 主要是由于颅脑损伤后意识丧失,吞咽、呕吐和咳嗽反射被抑制,导致分泌物、反流物或呕吐物误吸入气道。

2.1.4 胃潴留 颅脑损伤后由于胃肠道蠕动减弱,消化及吸收功能减退,加之灌注过多食物造成胃潴留。

2.1.5 鼻饲管脱落或/和堵塞 鼻饲管脱落多见于意识障碍烦躁的患者自行拔出,翻身或移动患者身体时也可意外发生。鼻饲管堵塞多由于流质食物浓度过大过于黏稠或食物残渣阻塞管腔所致。

2.1.6 高血糖 主要原因有:①颅脑损伤后患者出现应激性反应,肾上腺皮质激素分泌增多,糖合成和糖原分解代谢亢进,导致血糖升高;②部分患者使用肾上腺皮质激素治疗也是血糖升高的原因之一;③高渗糖和高热量物质补充过多。

2.2 护理对策

2.2.1 腹泻的护理 ①严密观察病情变化,记录患者大便的性质、颜色、次数及量,并告知医生,保留大便标本以备送检或培养。②加强饮食卫生管理,防止食物、食物容器、注射器、胃管污染,14～21天更换一次合成胶胃管[3];每次鼻饲后用 20m l温开水冲洗胃管,以防管内残留食物腐烂变质引发感染,必要时暂停鼻饲。③控制每次灌注量,一般200～250ml,可据具体情况适量增减。④选择低脂易消化的流质饮食。⑤灌注食物的温度尽可能接近体温。⑥合理使用抗生素,防止肠道二重感染。⑦纠正低蛋白血症。

2.2.2 胃食管反流与误吸的护理 ①每次鼻饲前必须先检查胃管是否在胃内,抽吸胃管有胃液流出或经胃管注入少量空气有气过水声,证实胃管在胃内后方能鼻饲。②如无禁忌,则鼻饲时抬高床头 40°～45°[4],鼻饲后保持该体位 30分钟左右,促进胃排空,亦对缓解颅内高压有利。③避免鼻饲时灌注速度过快,每次缓慢注入,时间 15～30分钟。④气道有分泌物时应先吸痰后鼻饲,避免鼻饲后立即吸痰,以防因吸痰刺激引发呛咳、呕吐。⑤若有胃潴留可暂缓鼻饲。⑥频发呃逆甚至顽固性呃逆不仅可引起反流而且可影响呼吸功能,应暂停鼻饲,检查胃部有无充气;同时可采用压迫眶上神经或按压眼球或舌头牵拉等方法阻断呃逆发作,必要时药物治疗。⑦口鼻腔可见鼻饲食物或胃内容物时即有反流。发生反流时,应帮助患者采取右侧卧位或平卧位将患者头偏向一侧,尽快用吸引器吸尽口腔内及气道内反流物,并保持呼吸道通畅;必要时进行胃肠减压,以排空胃内容物,防止进一步反流和误吸。⑧发现有呼吸困难征象时应立即检查原因,并及时报告医生尽快处理。

2.2.3 胃潴留的护理 若鼻饲前抽出的胃内容物超过100m l时则提示有胃潴留。此时应暂停鼻饲 2～8小时,然后延长灌注间隔;必要时可行胃肠减压或加用促胃动力药以加速胃的排空。

2.2.4 鼻饲管脱落或/和堵塞的护理 首先应妥善固定胃管并对烦躁患者适当镇静或约束;鼻饲后及时冲洗胃管,以预防脱管和堵管;当发生脱管或/和堵管时应及时更换胃管,避免再次发生脱管和堵管。

2.2.5 高血糖的护理 出现高血糖时如再注入过多的高热量食物,将会使血糖进一步升高,导致患者昏迷时间延长,伤口愈合不良,并发感染等。所以应加强血糖监测,根据血糖值的变化来调整鼻饲流质饮食的糖含量及指导合理使用降糖药物。

[1]刘明择 .实用颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社,2003.

[2]易声禹,只达石 .颅脑损伤诊治[M].北京:人民卫生出版社,1999.

[3]谢佩卿,郑冬香 .合成胶胃管留置时间的临床研究[J].护士进修杂志,2008,23(11):973-974.

[4]李秀华 .护士临床“三基”实践指南[M].北京:北京科学技术出版社,2008.