胆道支架联合经皮穿刺125I粒子植入治疗胆管恶性梗阻性黄疸26例临床观察

伍靖武,谢岳云,鲍忠平,田秀荣,肖 华,贺梅英,王鸿智

(解放军181医院肿瘤诊疗中心,广西桂林541002)

胆道支架联合经皮穿刺125I粒子植入治疗胆管恶性梗阻性黄疸26例临床观察

伍靖武,谢岳云,鲍忠平,田秀荣,肖 华,贺梅英,王鸿智

(解放军181医院肿瘤诊疗中心,广西桂林541002)

目的探讨B超导向经皮经肝胆道引流(Percutaneous transhepatic cholangialdrainage,PTCD)术后支架置入联合125I粒子植入治疗胆管恶性梗阻的临床价值。方法26例胆管恶性梗阻患者运用B超导向PTCD胆道支架植入后,运用超声导向经皮经肝按照治疗计划系统(TreatmentP lan System,TPS)进行125I粒子植入。结果26例患者超声导向穿刺置管均一次性完成,引流通畅,无并发症发生;支架开通时间2～13个月;术后血清总胆红素(TBI L)和丙氨酸氨基转移酶(ALT)均显著下降(P＜0.01),18例显效,8例有效;4个月无局部进展生存率为73.1%,10个月无局部进展生存率为0;生存期2～26个月。结论胆道支架联合经皮经肝125I粒子植入治疗胆管恶性梗阻是一种安全有效的治疗方法。

恶性肿瘤;胆道梗阻;125I粒子;胆道支架;经皮肝胆道引流术;恶性梗阻性黄疸

恶性肿瘤引起的胆道梗阻在临床上较常见,多进行外科手术治疗。胆道支架植入术是目前治疗不能手术的恶性梗阻性黄疸首选姑息治疗方法之一[1]。低能125I粒子通过外科术中和介入途径,特别是运用超声导向植入治疗恶性肿瘤在临床已经广泛运用[2～5]。我院2004年6月至2008年6月运用胆道支架联合经皮穿刺经肝途径125I粒子植入治疗恶性肿瘤引起的胆道梗阻患者26例,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料26例患者由病理诊断为消化道恶性肿瘤或转移瘤引起的胆管梗阻。其中男19例,女7例,年龄42～73岁,中位年龄55岁,之前均未接受过胆道支架及放射治疗,排除严重的心肺疾病。在介入治疗前均进行B超、CT或MRI及经皮穿刺胆道造影等影像学检查,明确胆管扩张范围及梗阻部位,其中胰头癌7例,肝门区胆管癌17例,胃癌术后转移病灶致胆道梗阻2例,肿瘤直径3～6 cm,平均(4.25±0.89)cm。所有患者均有皮肤巩膜黄染;血清总胆红素(TBIL)116.5～652.8 μ mol/L,以直接胆红素升高为主;丙氨酸氨基转氨酶(ALT)均升高,为80.5～160.8 I U/L。治疗前均签置管及粒子植入知情同意书。

1.2 治疗方法①器械:经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)套管针、Terumo超滑导丝、Amplatz超硬导丝、5F Cobra或猎人头造影导管、球囊导管等,引流管和胆道支架由南京微创医疗器械公司提供,支架长度为6～10 cm,支架直径通常选用8～10mm;125I放射性粒子由上海科欣公司提供,活度2.96×107Bq/粒,半衰期59.6天,组织穿透能力1.7 c m。粒子植入治疗计划系统(Trea-tment plan system,TPS)由珠海和佳医疗设备有限公司生产(型号HGGR-2000)。穿刺针运用18G粒子植入针。②植入方法:125I粒子设计单平面计划时处方剂量一般为60 Gy,参考点选择在靶区周界处5mm,定义90%等剂量曲线为参考点剂量;使90%的靶体积接受90%的处方剂量,周围危及器官所接受的剂量在正常耐受范围内,用剂量体积直方图评估合格后,决定治疗计划。患者术前行B超、CT或MRI及经皮穿刺胆道造影等影像学检查了解梗阻部位、扩张胆管分布范围及肿块大小、位置等,排除大量腹水、凝血机制障碍、严重心肺功能不全等手术禁忌证后,运用B超导向PTCD;PTCD术后3天进行胆道造影,根据造影表现和CT/MR等资料,确定支架的长度和直径,在DSA导向下顺利植入支架;对支架扩张不全的患者(支架扩张＜50%)运用球囊导管进行扩张;支架置入术7天后运用B超导向在肿瘤区植入125I粒子,根据TPS制定计划,结合超声图像综合分析,将粒子植入针在肿块表面中心点穿入,深度至针尖距肿块远端边缘10 mm左右植入一枚粒子,每次退针10mm再种植一枚粒子,粒子按治疗计划多点植入。当穿刺针退至肿块表面时,改变穿刺角度约20～30度,再次将粒子植入针穿入肿块远端边缘,如此重复呈扇形穿刺完成一扫查层面穿刺布针。退出穿刺针,按照体表标记下移穿刺点至另一扫查层面,呈扇形穿刺重复上述穿刺步骤。按照布针顺序逐一进行粒子植入,直至粒子在肿块内较均匀分布。粒子植入结束后,常规超声复查肿块周围有无积液,了解粒子有无移位,粒子分布是否均匀以及有无盲区,如有漏植,给予补植[6,7]。粒子植入24小时后行CT平扫复查,进一步了解粒子分布情况,运用TPS验证粒子植入情况。肝门区胆管癌引起的胆道梗阻胆道支架联合放射性粒子治疗如图1所示。

1.3 疗效评价标准[2~5]①根据术后2周至1个月TBIL和ALT等生化指标评价判断疗效。显效:TBIL＜34.2 μmol/L,黄疸消退,ALT＜40 I U/L;有效:介入后TBIL及ALT＜介入前的1/2,但TBIL＞34.2 μmol/L,ALT＞40 I U/L;无效:未达到以上任何标准。总有效率=显效例数+有效例数/总例数×100%。②根据WHO实体瘤评价标准[8]判断肿瘤治疗效果。完全缓解(CR):肿瘤完全消失;部分缓解(PR):肿瘤缩小,相互垂直的肿瘤最大直径乘积比治疗前减少≥50%;无变化(NC):乘积比治疗前减少＜50%或增大＜25%;进展(PD):乘积比治疗前增大≥25%或出现新病灶。③胆道支架置入成功标志为:梗阻部位支架固定,引流通畅;放射性粒子植入成功标志:符合治疗前TPS计划剂量体积直方图,使90%的靶体积接受90%的处方剂量,周围危及器官所接受的剂量在正常耐受范围内[9]。

1.4 统计学方法应用SPSS 13.0软件进行统计学分析,计数资料以均数±标准差表示,治疗前后配对资料的t检验或χ2检验,Kaplan-M eier法对总生存率进行统计学分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

4例术后复发梗阻性黄疸进行两次支架置入,1例进行三次胆道支架植入。术后采取定期影像随访和电话随访方法,末次随访时间为2009年6月,随访为100%。存活患者中位随访时间13个月(2～26个月)。

2.1 胆道梗阻及支架扩张情况26例患者超声导向穿刺置管一次性完成,引流通畅,无并发症发生。引流术后3天进行胆道造影,有18例患者胆总管完全梗阻,8例患者见胆总管不完全性梗阻,呈线样狭窄。左右肝管分叉部梗阻17例,胆总管中、下段梗阻9例。26例胆道支架植入成功,植入术后8例患者支架完全扩张,扩张率30.8%;18例患者运用血管球囊导管进行扩张,扩张术后12例患者支架完全扩张,6例患者狭窄程度低于25%。

2.2 放射性粒子补植率26例患者B超导向下进行125I粒子植入,22例患者经CT复查行TPS验证时,达到剂量体积直方图评价标准;4例患者经CT复查行TPS验证时,显示90%等剂量曲线未达到剂量体积直方图评价标准,在CT导向下进行125I粒子补植,补植率为15.4%(4/26)。

2.3 临床疗效术后TBIL及ALT等显著下降;显效18例,有效8例,总有效率100%。TBIL及ALT前后比较均有显著差异(P＜0.01),详见表1。随访支架平均开通(10±2.48)个月(2～26个月)。

表1 治疗前后ALT及TBIL值变化

2.4 总体生存率和无局部进展生存率治疗前肿瘤最大径(4.2±0.89)c m,治疗后肿瘤最大径(2.25±0.82)cm,差异有统计学意义(t=9.391,P＜0.01);CR 0例,PR 23例,NC 2例,PD 1例;4个月无局部进展生存率为73.1%,10个月无局部进展生存率为0%;1年生存率76.9%,2年生存率15.4%;生存期2～26个月。7例患者胆道支架和125I粒子联合植入术后4个月复发胆道梗阻,其中4例患者通过再次植入支架后缓解;3例患者术后2个月发现肝脏和腹膜后多部位转移并大量腹水;1例患者进行3次胆道支架植入和粒子植入生存期超过2年时间。

2.5 不良反应由于部分患者胆管梗阻明显,胆道支架植入后扩张不全,需要进行球囊导管扩张,扩张术中6例患者感觉疼痛明显;5例患者术中和术后有畏寒症状,对症处理后缓解;粒子植入术后15例患者出现穿刺处疼痛不适,未见肠管穿孔、胆道感染、肝脏大出血、胸膜腔损伤等并发症出现。

3 讨论

目前治疗胆道恶性梗阻包括外科手术和介入引流两大类方法,介入包括运用X射线或B超导向经皮穿刺或运用内窥镜进行鼻胆管引流术。对不能根治性切除的肿瘤、无远处转移灶、无明显的肝肾等重要脏器功能障碍的患者,应该积极的进行体内引流和支架植入[10]。超声导向经皮经肝胆道引流术具有实时监控、便捷、并发症少、损伤小、操作简单的特点[10],可以避免穿刺置管路径上损伤血管结构,避免穿刺引起膈胸膜腔和膈肌损伤,穿刺置管入路选择与胆管夹角较小的路径,避免夹角太大难以植入引流管和支架,病变累及肝门时选择肝表面积大的肝叶进行穿刺。本组患者通过超声导向一次性穿刺置管成功,操作快速、顺利,无并发症发生。

植入粒子时,动作要轻柔,由于气体影响超声探查,避免气体通过针道进入肿瘤区影响操作。粒子植入24小时后CT平扫复查,进一步了解粒子分布情况。本组22例患者植入术后CT复查并运用TPS验证粒子分布达到计划要求,4例患者发现冷区,运用CT导向进行补植。局部晚期、不能手术切除的胰腺肿瘤等,多采用外放疗联合或单独使用健择解除梗阻性黄疸,存在对正常器管放射性损伤及全身毒副反应重的特点[11]。支架植入狭窄胆道后,能快速解除胆道梗阻,恢复胆汁生理性排放,恢复患者肝脏功能,是非手术治疗胆道恶性梗阻的首选方法。国内许多学者运用支架植入解除胆道恶性梗阻后,结合体外放射对病灶进行治疗,取得了一定的疗效[12,13]。支架植入后患者进行外照射治疗时住院时间相对较长,部分患者外照射治疗引起相关并发症发生,不能达到根治性放疗的目的。

现在近距离放射治疗多采用PTCD途径植入放射源192Ir进行腔内照射,它是近距离放射治疗的一种方法,与外照射治疗比较有治疗距离短,对毗邻正常组织损伤小,消退局部肿瘤较快,对全身影响小等优点[14～16],但是该技术操作相对复杂,对周围人群和工作人员防护要求高,难以广泛开展。国内有报道胆道支架联合放射性125I粒子腔内照射治疗胆道恶性梗阻的方法[17],临床初步效果满意,但根据125I粒子物理特性对肿块直径大于20 mm以上的肿瘤治疗是有限的,对非包绕胆管生长的肿瘤疗效需要进一步观察。本组患者运用B超实时导向将125I粒子按照治疗计划要求植入瘤体内,达到了近距离治疗的目的,具有很好的适形性,通过术后观察和随访无明显并发症发生。4例患者由于穿刺路径避让血管等结构要贯穿支架,超声导向穿刺则存在盲区,术后复查显示放射性粒子分布缺如区,运用CT导向改变穿刺路径进行补植,术后运用TPS验证达到了治疗计划要求。由于本组治疗患者例数有限,超声导向穿刺和植入技术值得进一步研究并推广运用。

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Treatment the bile ductmalignant obstructive jaundice by biliary tract stentand percuta-neouspuncture125I particle implantation

WU Jing-wu,XIE Yue-yun,PAO Zhong-ping,TIAN Xiu-rong,XIAO H ua,HE M ei-ying,WANGH ong-zhi(The treatment center of PLA 181 hospital,Guilin 541002,China)

WANGH ong-zhi

ObjectiveTo explore the clinicalvalue for treat ment of the bile ductmalignant obstructive jaundice by percutaneous transhepatic cholangialdrainage(PTCD)with biliary tract stent and125I particle i mplantation guided by ultrasound.M ethods26 cases bile ductmalignant obstructive jaundice patientswere treated w ith PTCD guided by B type ultrasound.The biliary tract stentswere placed post-operation of drainage and then percutaneous puncture i mplantation the125I particle according to the treatment plan syste m(TPS)by ultrasound guidance.ResultsNo co mplication happened in percutaneous transhepatic puncture and biliary tract stent i mplantation.The tent open ti me was between 2～13 months.The serum total bilirubin(TBIL)and lacta m ine amino transfering enzy me(ALT)decreased after operation(P＜0.01).18 patientshadmarkedly effect,eightpatients had effect,The survival rate ofno partly advancement in fourmonthswas 73.1%,The survival rate of no partly advancement in tenmonthswas0.The survivalperiod was 2～26months.ConclusionBiliary stentcombining percutaneous125I part-i cle i mplantation for malignant biliary obstruction is a safe and effective treat ment.

Tumor;Obstruction of biliary tract;125Iseeds;Biliary tract stent;PTCD;M alignant obstructive jaundice

R730.5;R575.7

A

1672-6170(2010)04-0052-04

2010-03-21;

2010-04-16)

王鸿智