全肺大容量灌洗术的临床护理

董 静,李志美,彭 芳,尹 蕾,张亚利

全肺大容量灌洗术(whole-lung lavage, WLL)治疗吸入性肺病,因其可清除肺泡腔和细支气管内的粉尘、吞尘巨噬细胞(pulmonary alveolar macrophage, PAM)及其产生的致炎症、致纤维化因子,可有效去除病因、改善呼吸功能及血气指标,从而缓解咳嗽、气喘等症状,提高患者的生活质量,阻断或延缓病情升级,延长其寿命[1]。2007 ～2009年我院采用WLL方法治疗尘肺及其他肺病258例,疗效显著,其中2009年1 ～12月完成肺灌洗术136例, 142例次。全肺大容量灌洗术后的护理是促进病人康复的主要措施,现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组尘肺患者136例,其中男134例,女2例,年龄29 ～63岁,平均48.46岁。临床主要表现为反复咳嗽(以干咳为主)、胸闷、胸痛、呼吸困难、活动后气促加重。肺功能检查示通气功能障碍和弥散功能下降。参照《尘肺病诊断标准》,经集体讨论,诊断为Ⅰ期尘肺 98 例, Ⅱ期尘肺 29 例, Ⅲ期尘肺 9例,共136例。其中矽肺102例,石棉肺12例,煤工尘肺20例,金属尘肺2例。

1.2 灌洗方法在严格掌握全肺灌洗适应证的条件下,对病人在全麻下行双腔气管导管插管,完成良好的气—水分离。于一侧肺纯氧通气,另一侧肺灌洗,采取灌洗侧卧位,在灌洗瓶中倒入预加热到37℃的生理盐水,接三通引流管[2]。根据患者的肺活量灌洗量每次为500 ～1 500 mL,速度300 ～400 mL/min,灌入后即进行负压吸引(接引流瓶),负压约10 kPa,持续吸引3 ～5 min(回吸出的液体占灌洗量的1/2 ～2/3),这样反复进行3 ～4次,总灌洗量约12 ～20 L。术中完成必要的生命体征监测及动脉血气检查。若病人情况许可,可同期完成另一侧灌洗。

1.3 结果136例患者接受肺灌洗142例次,其中双肺126例,两次单肺8例,一次单肺2例。全肺灌洗后,胸闷、胸痛、气短好转率分别为98%、85%、87%,体力明显增加者占72.1%,体质量平均增加1.52 kg,肺功能在小气道阻力、弥散功能方面有明显改善,近期疗效显著。136例患者术后均恢复良好。

2 临床护理

2.1 术前护理

2.1.1心理护理 大容量全肺灌洗术是近年来新开展的手术,患者及其家属对该手术知之甚少,再加之一般常识导致的误解,由此产生紧张、焦虑甚至恐惧心理。因此护士有必要耐心与患者沟通,有针对性地讲解手术的科学性、安全性、护理过程及注意事项,并告知患者该手术无手术切口,并发症少,恢复快,效果明显,在院时间短,并以手术成功的事例或者术中的选择性影像资料,让患者对手术过程有所了解,消除恐惧心理,增强信心,并进而积极配合治疗[3]。

2.1.2术前准备 协助做好术前各项检查,仔细询问既往病史,做好青霉素等药物过敏试验。有吸烟习惯者应劝其戒烟,呼吸道感染者先抗感染治疗后进行手术。督促患者做有效咳嗽和深呼吸运动,以利于减少术后并发症和促进患者早日恢复。创造良好的环境,保证充足的睡眠,必要时给予镇静剂,术前8 h禁食水, 0.5 h肌注阿托品0.5 mg,鲁米那0.1 mg。

2.2 术中护理

2.2.1吸氧 患者进入手术室后向其讲明注意事项以取得配合,有假牙者取下假牙,然后让患者平卧,嘱其心情放松,给予患者充足的氧气并建立好静脉通路,并不断鼓励和指导患者,使其配合操作[4]。

2.2.2协助灌洗操作 将患者去枕平卧,头后仰,协助麻醉师气管插管、固定、气—水有效隔离, 严格掌握灌洗液的温度。

2.2.3观察生命体征并记录出入量 严密观察患者生命体征的变化及膀胱的充盈情况和尿量,并确保液路通畅。认真记录灌洗液和引流液的量,灌洗次数及引流液的颜色、浑浊度。每次引流液要单独装瓶,以备术后检验。

2.3 术后护理

2.3.1严密观察病情变化 病人术后回病房后协同医生将病人移至病床,去枕平卧6 h,常规吸氧气10 ～12 h,根据病情调整吸氧浓度。监测病人生命体征、SaO2、心电图等,每30 min记录1次,密切观察病人病情变化,注意患者神情、面色、四肢、口唇、指甲颜色;观察记录患者痰量、颜色;记录出入量,必要时遵医嘱行动脉血气分析检查[5]。如发现异常情况,应报告医生,及时处理。留置导尿者,待病人意识清醒、肌力恢复正常后及时拔出尿管。鼓励病人深呼吸、咳嗽、咳痰、饮水、排尿。

2.3.2 预防并发症①防止急性肺水肿:注意观察患者有无胸闷、气促、咳泡沫痰或泡沫样血性痰。随时给患者更换体位和叩背,鼓励患者将呼吸道分泌物及时咳出,以促进肺灌洗残留液的排除。②防止肺泡萎陷:指导患者定时做深呼吸及有效咳嗽,避免肺泡黏连和萎陷。③防止肺部感染:保持室内空气清新,减少探视人员,指导患者深呼吸,扩胸运动,定时拍背。注意观察咽部情况,给予雾化吸入(注射用水50 mL+糜蛋白酶1支+庆大霉素8 U+地塞米松5 mg)10 ～20 min/次, 2 ～3次/d[6]。④静脉炎:病人术毕回病房后,改换血管进行术后液体的输入。注入刺激性药物前后用0.9%的生理盐水冲管。对术中麻醉诱导所用静脉血管给予微波理疗,每日2 次;间断给患者按摩活动四肢。⑤健康指导:术后8 ～10 h后鼓励病人进流质饮食, 16 h后进半流质饮食, 24 h后给予高营养、高维生素、高蛋白质、易消化饮食, 24 ～72 h适量活动,禁止大量运动,注意保暖、预防感冒。

2.4 出院指导

为巩固疗效,减少刺激,患者应戒烟戒酒。肺灌洗术后1周内,注意休息,保暖,寒冷季节外出戴口罩,预防感冒。半年内避免重体力劳动,半年后应摄X线胸片及肺功能复查。尘肺患者肺灌洗术后原则上不能再接触尘源,如再接触,视情况再次灌洗。

实践证明, WLL是一种安全、有效的新技术,可以清除肺内滞留的粉尘及吞尘巨噬细胞,延迟病变进展,还可以改善患者的肺功能,维护其劳动能力,提高生活质量。术前应掌握严格的灌洗指征、满意的术中分隔、适宜的麻醉药组方、良好的通气管理技术、周密的术中监测[2]及精心的术后护理,是保证WLL安全、降低并发症的重要环节。

[1] 陈志远,张志浩,车审言.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程[M].北京:科学技术出版社, 2004:12-17.

[2] 车审言,黄京慧,马国宣.大容量全肺灌洗术中监测.中国疗养医学[J].1997:6(2):41-44.

[3] 郑英,张晓霞.1例肺泡蛋白质沉积症行肺泡大容量灌洗术的围手术期护理[J].华北煤炭医学院学报, 2004, 6(1):95-96.

[4] 白志贤.支气管肺泡灌洗术护理配合中的心理护理[J].农垦医学, 2006, 28(6):472-473.

[5] 陈昕,韩春燕.1例肺泡蛋白沉积症患者行支气管肺泡灌洗术的护理[J].现代护理, 2006, 12(10):939.

[6] 赵东琼.肺泡蛋白沉着症全肺灌洗术的护理[J].中国医学文摘内科学, 2006, 27(5):481-484.