BardMesh Composix补片在腹腔镜与开放术式腹壁大、巨大切口疝修补术中的应用

高晓冬,赵 涛(汶上县人民医院普外科,山东汶上272501)

腹壁大切口、巨大切口疝单纯缝合修补因无法形成坚固的腹壁结构重建而复发率高。应用人工修补材料进行腹壁结构重建是目前普外科医生普遍选择的手术方式。汶上县人民医院采用BardMesh Composix补片行开放术式腹壁大、巨大切口疝修补术者59例和腹腔镜腹壁大、巨大切口疝修补术者32例,均取得了良好的效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2001年 1月至 2009年 6月本院应用BardMesh Composix补片行开放术式腹壁大、巨大切口疝修补术者(开放手术组)59例,男45例,女14例;年龄 36～79岁,平均 63岁。同期应用BardMesh Composix补片行腹腔镜腹壁大、巨大切口疝修补术者(腔镜腹组)32例,男24例,女8例;年龄36～85岁,平均65岁。参照文献[1]腹壁切口疝分型标准,开放手术组大切口疝疝环直径＜3 cm者10例(16.9%)、3～5 cm 者18例(30.5%),巨大切口疝疝环直径6～9 cm者21例(35.6%)、＞10 cm者10例(16.9%)。腹腔镜组大切口疝疝环直径＜3 cm者 6例(18.8%)、3～5 cm者 10例(31.3%),巨大切口疝疝环直径6～9 cm者12例(37.5%)、＞10 cm 者4例(12.5%)。

1.2 术前准备

腹壁切口疝多为年龄大、体弱的患者,术前必需对患者重要脏器及全身状况作全面评估。对病程长或疝环直径＞10 cm者将疝内容物纳入腹腔,用腹带加压包扎,时间2～3周。术前常规肠道准备,术前72 h应用抗生素。

1.3 手术方法

开放手术组患者采用全身麻醉或硬脊膜外阻滞麻醉,Sublay法。首先梭形切除原切口瘢痕,分离疝囊,解剖腹壁各层次,切开疝囊,充分游离粘连的疝内容物,纳入腹腔。尽量关闭腹膜腔,如不能关闭腹膜腔,可双层重叠缝合疝囊壁,关闭腹膜腔。然后自疝环开始,在腱膜后向四周游离3～5 cm,严密止血,剪裁适形的BardMesh Composix补片(美国巴德公司生产),平铺于腹膜前、腱膜后,注意聚四氟乙烯材料层面向腹膜,补片边缘与距腱膜边缘3 cm以上的腱膜间断缝合1周,要使BardMesh Composix补片保持一定的张力;如腹壁肌肉、腱膜松驰者则将BardMesh Composix补片前面的腱膜对合缝合,补片上方置引流管,逐层关腹。

腹腔镜组患者均行全身麻醉。取仰卧位,也可根据疝的位置调整体位,使用开放技术或可视下套管进腹,插入10 mm Trocar,进腹后充入CO2,腹压为1.60～2.00 kPa,置入 30°FQ-1 型腹腔镜(上海琦琦光电科技有限公司生产),观察腹内有无粘连和脏器损伤,在直视下插入2个5 mm Trocar,其位置根据切口疝的位置调整。具体的方法是:在疝的对侧腹部由上腹向下腹作1条朝向切口疝的弧线,在弧线上选择穿刺点。调整视野后,用剪刀和电钩分离粘连,回纳疝内容物(此过程要谨慎,并尽量少用电钩,以预防肠道损伤),确认无出血及肠道损伤后,直视下确定缺损位置、大小和边缘,观察有无其他部位缺损。通过触诊和腹腔镜的光源在腹壁上标记缺损的边缘,根据缺损的大小选择合适的BardMesh Composix补片,并修剪(在各个方向补片均超过缺损边缘3～5 cm)。然后在补片的四分点或六分点各置1根不吸收缝线,保留线尾15 cm,腹壁上标记每根缝线的对应点,标记BardMesh Composix补片上、下、左、右后卷成烟卷状,由10 mm Trocar或直接由腹壁穿刺孔将BardMesh Composix补片送入腹腔。展开BardMesh Composix补片,使其聚丙烯面向腹壁,调整BardMesh Composix补片位置,在腹壁上标记的缝线固定点作一2 mm切口,由此将线夹插入腹腔,找到相应的缝线拉出腹外于皮下缝线打结。然后用平头螺旋状钛钉或缝合法将补片固定于腹壁,钉子间隔为1.0～1.5 cm。消除气腹,拔出套管。

1.4 术后处理

术后持续胃肠减压至胃肠功能恢复,引流管接负压吸引装置,48～72 h拔除。术后腹带加压包扎至少3个月,6个月内禁止重体力劳动。

2 结果

开放手术组切口类型:上腹、下腹正中切口35例,右上腹腹直肌切口29例,左上腹腹直肌切口5例,右下腹旁正中切口11例,左下腹旁正中切口8例,麦氏切口3例。术后发热5例(8.5%),体温38.5～39.5℃,经对症治疗3 d后体温恢复正常;皮下积液4例(6.8%),切口感染2例(3.4%),无腹壁血肿形成;有10例患者术后有轻度牵张不适感,均于3个月内逐渐消失。腹腔镜组术后发热3例(9.4%),无皮下积液、切口感染及腹壁血肿形成。有1例患者术后有轻度牵张不适感,均于3个月内逐渐消失。2组均无死亡病例及无复发病例。2组均未出现排斥反应、窦道形成、肠瘘等严重并发症。

3 讨论

腹壁切口疝是发生于原手术切口的疝,其发生率为11%～20%[2]。切口疝多为年龄大、体弱、营养不良、过度肥胖或合并代谢性疾病等患者。腹壁大切口疝单纯直接缝合张力大,复发率高达30%～50%[3],甚至可能导致术后呼吸、循环功能障碍,治疗上较为困难,是腹部外科的一个难题。人工材料修补腹壁切口疝逐渐被广泛应用,BardMesh Composix补片是目前主要的腹壁疝修补材料。

本院采用BardMesh Composix补片修补腹壁大、巨大切口疝,包括开放式手术和腹腔镜手术,均取得了满意的效果。这种疝修补材料的优点是:①BardMesh Composix补片具有无毒副作用,由2层聚丙烯材料和1层聚四氟乙烯材料构成,可塑性与抗张力强,组织反应轻,组织亲合力好[4]。本研究结果显示,2组在使用过程中均未出现排斥反应、窦道形成、肠瘘等严重并发症。②BardMesh Composix补片的聚丙烯材料层具有优良的组织长入性,巨噬细胞、成纤维细胞和新生血管均可在补片中增生,既能预防感染,又能增加修补处的机械稳定性,有效地防止复发[5]。另外,聚四氟乙烯材料层可防止腹腔脏器与补片的粘连。开放手术中腹膜缺损不能关闭者,BardMesh Composix补片应为首选[6]。③BardMesh Composix补片置于腱膜后、腹膜前有利于补片固定,可有效地抵御腹内压对腹壁的冲击力。本研究结果显示,2组术后无1例复发。④聚四氟乙烯材料层比较柔软,能有效地减少补片与腹膜的摩擦,从而减轻术后腹壁的牵张不适感。本研究结果显示,2组中有11例术后感腹壁牵张感,但都在3个月内消失。

腹腔镜与开放式修补手术相比较,其优点是:①腹腔镜切口疝修补术遵循腹壁疝外科原则,符合加强后壁修补的生物工程力学原理;②手术入路远离原切口疝,减少植入材料部位感染的概率;③腹壁组织不需要广泛游离,尽可能保存腹壁的原有强度;④气腹状态中游离疝内容物更直观、清晰,可避免损伤肠管的被动局面;⑤腹腔内更易于发现隐匿性的“针孔疝”,降低由此引起的复发疝发生率;⑥腹腔内缝合钉固定补片,张力均匀、分散减低;⑦补片区域无皮肤切口,减少了发生血肿、积液的可能,不必放置引流管,减少了感染的机会;⑧患者术后疼痛程度轻,持续时间短,康复迅速[7]。郑民华等[8]报道了一项前瞻性、随机性研究,对比了腹腔镜和开放腹壁切口疝修补手术,随机将患者分成2组,在年龄、性别、切口疝类型、缺损大小等方面无明显差异,但腹腔镜组的手术时间和住院时间明显短于开放手术组。研究还表明,腹腔镜组的并发症和术后复发率均低于开放手术组。但腹腔镜手术分离疝内容物时容易损伤肠管,如遇疝内容物粘连严重者则中转开放手术。

行腹壁大、巨大切口疝修补手术时应注意以下几点:①开放手术时BardMesh Composix补片要置于腱膜后、腹膜前,而且聚丙烯材料层朝前,聚四氟乙烯材料层朝后,切勿反置。而腹腔镜手术中BardMesh Composix补片的聚丙烯材料层面向腹壁,聚四氟乙烯材料层面向腹腔,切忌反置。②补片要足够大,补片边缘要超过疝环边缘3～5 cm以上,对于腹壁松驰者要超过5 cm。③补片要保持一定的张力,不能产生重叠或褶皱。

总之,腹壁大、巨大切口疝修补术选择理想的修补材料及合理的手术方案是减少术后并发症、降低复发率的关键。而用BardMesh Composix补片行腹腔镜与开放术式腹壁大、巨大切口疝修补术的效果均非常满意。但要根据患者的病情和意愿来选择不同的手术方式。

[1] 中华外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝手术治疗方案(草案)[J].中华外科杂志,2004,42(14):834-835.

[2] 张伟.腹部疾病与疝——复合补片修补腹壁切口疝[J].临床外科杂志,2005,13(2):67-68.

[3] 王炳煌.切口疝的预防与治疗[J].临床外科杂志,1998,6(4):184-185.

[4] Darren M,Jeremy P,Erik H,et al.Late-onset deep prosthetic infection following mesh repair of inguinal hernia[J].Am J Surg,1998,176(1):12-14.

[5] 马颂章.手术切口疝治疗的进展[J].中华普通外科杂志,2004,19(2):127-128.

[6] 邱健,王小强,龙延滨,等.人工材料修补腹壁大切口疝43例体会[J].陕西医学杂志,2003,32(2):105-107.

[7] Bencini L,Sanchez L J,Boffi B,et al.Incisional hernia repair retrospective comparison of laparoscopic and open techniques[J].Surg Endosc,2003,17(10):1546-1551.

[8] 郑民华,毛志海.腹腔镜腹壁切口疝修补术的有关问题[J].腹部外科,2005,18(6):326-327.