重型颅脑损伤术中急性脑膨出的防治

罗德明,郭同禀,赵素平

(万安县人民医院外科,江西万安343800)

重型颅脑损伤术中急性脑膨出,常在极短的时间内形成,病情危重,病因复杂,若处理不当就会引起严重后果,甚至导致死亡。为此,本研究探讨了重型颅脑损伤术中急性脑膨出的防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月至2009年1月在万安县人民医院诊治的重型颅脑损伤术中急性脑膨出患者28例,男 18例,女 10例;年龄 18～60岁,平均 40.5岁;受伤至手术时间:6 h 16例,7～24 h 9例,＞24～48 h 3例。致伤原因:高处坠落伤8例,车祸伤12例,酒醉后跌伤3例,打击伤5例。术前患者均有不同程度的意识变化,格拉斯哥昏迷评分(GCS):＞8分7例,6～8分16例,3～5分5例。术前瞳孔无改变17例,一侧瞳孔散大8例,双侧瞳孔散大者3例。

1.2 影像学检查

28例患者均行CT检查,均有颅内血肿和中线移位。单纯巨大硬膜外血肿6例,硬膜外血肿合并脑挫裂伤4例,硬膜下血肿合并脑挫裂伤15例,脑内血肿3例。合并颞骨骨折7例、颅骨骨折12例。

1.3 术中急性脑膨出的病因

迟发性颅内血肿9例(同侧颅内血肿4例、硬膜外血肿2例、对侧硬膜外血肿1例、硬膜下血肿1例、脑内血肿1例),急性弥漫性脑肿胀7例,急性半球性脑肿胀伴薄层硬膜下血肿3例,长时间脑疝4例,长时间脑组织缺血、缺氧2例,外伤性大面积脑梗死1例,术中操作不当1例,错误电凝重要血管1例。

1.4 治疗方法

术前准备手术的同时给予保持呼吸道通畅、保证脑部供氧、纠正休克、脱水等治疗。术中出现进行性脑膨出,立即采取过度换气,控制性降血压,收缩压控制在90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);20%甘露醇注射液(浙江天瑞药业有限公司,批号:0601192)250 mL快速静脉滴注。若脑膨出停止,彻底止血后,关颅;若过度换气和20%甘露醇注射液脱水无效,脑膨出严重无法关颅,则切除部分脑组织,关颅。

1.5 疗效判断标准

5分(恢复良好):恢复正常生活,有轻度缺陷;4分(轻度残疾):残疾,但可独立生活,能在保护下工作;3分(重度残疾):清醒,残疾,日常生活需要照料;2分(植物生存):仅有最小反应(如随着睡眠/清醒周期,眼睛能睁开);1分(死亡):脑昏迷不可逆转,无反射(包括瞳孔散大、固定及对光反射消失等),无自主呼吸,心跳停止。

2 结果

12例经过过度换气和用20%甘露醇注射液脱水降颅内压后脑膨出消失;9例脑膨出探查对侧为迟发性硬膜外血肿,及时清除血肿;7例(急性弥漫性脑肿胀)术中脑膨出无法控制切除部分脑组织,关颅。按格拉斯哥预后评分(GOS)评价疗效:术后1分(死亡)5例;生存23例,随访3个月,4分10例,3分8例,2分5例。

3 讨论

重型颅脑损伤患者开颅术中,在切开硬脑膜后、消除血肿过程中或血肿清除后,有时脑组织会短时间内进行性膨出,常在极短的时间内形成,病死率为50%～70%[1],尤其颞骨骨折在术中易导致对侧迟发性血肿。在颅脑损伤中,发生颞骨骨折率为4.7%[2],本组28例中颞骨骨折7例。国外做模拟试验,表明车祸所致双侧颈内动脉损伤与脑缺血密切相关[3]。而脑缺血改变是重型颅脑外伤继发性脑水肿的重要机制[4]。术中远隔部位的对侧迟发性血肿及脑水肿等是重型颅脑损伤术中急性脑膨出的重要原因。因此,对于重型颅脑损伤术中急性脑膨出的防治,牵涉到围手术处理、手术方案的制定及术中的处理等。笔者体会如下:

1) 首先要排除有无气道阻力、留置导尿是否通畅、体位是否妥当等导致颅内压增高的因素,排除麻醉原因引起CO2蓄积及开颅中骨窗不充分使暴露的脑组织受到嵌顿导致颅内静脉回流障碍等因素。

2) 迟发性颅内血肿和弥漫性脑肿胀是颅脑损伤术中急性脑膨出的主要原因。有文献报道,颅脑损伤术中迟发性血肿的形成与压力填塞效应的减轻或消除有关[5]。当重型颅脑损伤时,冲击部位极易出血。但因颅内血肿和脑水肿所产生的颅内高压的压迫,未形成或仅形成少量血肿;但当颅内高压环境突然减轻,原已破坏的血管或板障迅速出血,从而形成迟发性血肿,可导致术中急性脑膨出。对于此类患者,笔者认为,术前即应做好探查准备,仔细阅读CT片,尤其是对着力点处有无血肿、骨折线等,对于判断有无血肿形成因素或血肿扩大特别重要。因此,当术中清除一侧血肿时,脑压降低后又突然迅速升高并出现脑膨出,即应考虑迟发性血肿可能,宜尽快结束原手术区,并立即探查可能出现迟发性血肿部位。此类血肿形成快,可造成骨窗边缘脑组织损伤及血液回流障碍,加重脑膨出,形成恶性循环。因此,充分的术前准备是手术成功的关键。另外,由于术中出现急性脑膨出的原因复杂,在排除其他原因而又未探查到迟发性血肿时,应立即复查头颅CT,作出诊断。

3) 下列情况易形成术中迟发性颅内血肿:①脑挫裂伤严重或已形成脑内小血肿;②头颅CT示中线移位＞10 mm;③对侧骨折线宽＞3 mm,并与硬膜动脉走行交叉;④对侧硬膜外或硬膜下已形成小血肿圈[6]。对于具有上述征象的患者,术前应做好防治术中急性脑膨出的准备。处理原则:①缓慢减轻颅内压,保护好膨出脑组织,禁忌强行关颅;②待探查易发生迟发性血肿的部位,彻底清除血肿后再处理脑膨出。

4) 急性弥漫性脑肿胀是重型颅脑损伤术中脑膨出的另外1个主要原因。急性弥漫性脑肿胀术中急性脑膨出的发生机制多认为是外伤后急性脑血管扩张,外力(尤其对旋转性外力产生的剪应力)使血管运动中枢损害,导致血管自动调节功能麻痹[7]。此类患者术中出现急性脑膨出,处理往往更为棘手,预后更差。本资料中,急性弥漫性脑肿胀7例。笔者认为,此类患者术中应常规去除大骨瓣,甚至可考虑采取颖肌切除的超外减压方法,在剪开硬膜前应做好处理脑膨出准备,并做好尽快关颅准备,以免恶性脑膨出后关颅困难。硬膜切开后可用手适当加压保护,以防脑组织快速膨出。发生脑膨出后应立即进行有效地处理,包括头高体位、过度通气、快速给予脱水剂及控制动脉收缩压(将收缩压维持在60～90 mm Hg)[8],2～4 min后恢复至原有水平。但在使用这些传统方法时,应充分认识到它的负面影响,以免使脑组织进一步缺血、缺氧而加重后期的继发性脑膨出,术中应适当使用,尽早终止。

综上所述,重型颅脑损伤术中急性脑膨出患者应针对多因素的各自病理和病理生理改变在术中作出正确的判断,采用综合性防治方案是降低病死率、提高生存率的关键所在。

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