5·12地震灾区初中生人际心理治疗1例分析*

杨丽娟,施琪嘉

1.中国地质大学应用心理学研究所,武汉430074;2.华中科技大学同济医学院附属市精神卫生中心,武汉430019

1 临床资料

患者,女,14岁,在校初一学生,因“高度警觉,睡眠困难,长达1年半”接受心理治疗。在5·12地震中,患者被老师拉出教室得救,看到教室倒塌及很多血腥的场面,非常害怕,由于抢救场地有限,自己包括班上的很多同学跟死者们呆在一起整整一下午。得知自己的2个好友和姑妈在地震中去世,被父母接到安全地带后,得知家里房屋倒塌,看到家里遭受损失自己的内心很难过。之后较长时间一直感到自己处于高度警觉中,晚上很难入睡,上床后1～2 h才能入睡,且易被微小声音惊醒,醒后经常独自哭泣。做作业时总感觉背后有人。这样的症状平均2～3次/周,持续一年半。目前学习成绩下滑很快。患者人际间关系清单:患者一直跟父母关系较好,目前与外公生活在一起,父母每周来看望自己一次。患者自幼跟姑姑的关系不错,地震后患者的暂住地离姑姑家很近,因此跟姑姑家的孩子关系更加亲密,觉得自己的表弟很坚强。在学校,患者深受同学们的喜欢,是班级小干部,人际关系较好,但死去的2个好友并不是本班的,所以没有跟任何同学谈过那2个好友。患者讲述姑姑生前对家里的每一个人都很好,觉得姑姑的死对自己打击很大,但看到表弟很坚强,自己也要以他为榜样。她也谈到死去的1个好友身世很可怜。看到患者的第一印象是虽然脸上挂着笑容,但声音显得非常的低沉和抑郁。使用德国埃森创伤问卷(Essen T rauma Inventor,ETI)[1,2]评分为41分[该量表确诊为创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)的临界值为26分],其中闪回症状11分,回避症状4分,易激惹症状14分,分离12分。另外进行临床医师专用PTSD量表(Clinician-Administered PTSD Scale,CAPS)临床诊断性访谈,结果符合 PTSD诊断标准。诊断:PTSD。治疗目标:减少高警觉症状和睡眠困难,帮助应对学习压力。治疗方法:初次治疗主要为稳定化的放松治疗。后面采用人际心理治疗(interpersonal psychotherapy,IPT),主要就人际间的丧失为主题进行工作。由于信息收集阶段涉及到患者的创伤,首先运用“内在安全岛”的稳定化技术;其后着重从丧失的角度,与患者讨论家中房屋倒塌给家庭现在的生活带来的巨大冲击,死去的姑姑和2个好友对自己的生活带来的影响,让患者自己学会哀悼;最后主要谈论对自己未来的期望和将来的打算。整个治疗过程都注重引导其关注积极的心理取向,让患者意识到自己其实拥有较好的社会支持力量包括父母,老师和朋友。治疗为期 8天,共4次。患者状况明显好转,睡眠较好,并主动谈到现在的学习和生活,以及自己未来的计划和打算安排。

2 讨论

2.1 创伤的稳定化与暴露 对遭遇严重创伤人群的心理治疗,是否需要跟患者讨论具体的创伤经历的问题的实质是创伤的稳定化与暴露之间的关系。在创伤的心理治疗中,稳定化是暴露的基础和前提。稳定化即强化患者内心中有帮助的部分,有选择性地谈对患者有帮助的东西。在本案例中,患者自诉在遭遇地震时获救,就是对患者明显有帮助,有力量的东西,不能忽略。稳定化的原则包括:①跟患者谈现实生活中稳定的东西;②患者自身内心的资源,比如家庭关系和朋友关系的稳定等;③文化当中的某些仪式;④如果患者这些都没有,就需要采用稳定化技术比如“内在的安全岛”、“我的秘密花园”,同患者一起创造稳定化的东西。一旦患者自己暴露创伤事件,就一定要同他谈创伤经历,如果患者自己不愿意暴露创伤事件,就不一定要谈创伤事件。

2.2 患者的“飘” 治疗师在咨询过程中发现患者出现“飘”的状态,沉默长达数十秒,眼眶中逐渐装满眼泪。闪回,是指创伤性情境导致情绪的失控,好像事情在现场真的发生一样;分离,是指意识的状态发生改变,主要表现在语言、声音和动作。本案中的患者在“飘”,情绪没有失控,不属于闪回状态。

患者能够让自己回到咨询室说明情况并不糟糕,但如果患者长时间在咨询室里不说话,就是再次受到创伤,这种情况是闪回,需要把患者叫回来。当患者被唤回来后,咨询师应该询问患者在什么地方,咨询师的名字叫什么,同时也要告诉患者:咨询师在这个地方,这个地方是安全的,我会和你在一起。

2.3 选用IPT治疗的必要性 IPT最初用于抑郁症的心理治疗[3],近几年来开始普及到其它领域,包括对PTSD患者的治疗。中国近几年开始关注IPT,但运用IPT治疗PTSD的患者是首次。

在本案中使用IPT治疗技术,一方面是因为患者的社会支持力量较多,可利用的人际关系网络广,另一方面患者一直回避丧失亲人和朋友的痛苦,努力表现自己坚强的一面。IPT的目标是帮助患者修通哀悼的各个时期,直到解决。这包括帮助患者对自己的丧失体验产生出内省,共享他们的丧失体验,并建立社会联系。IPT治疗周期较短,见效较快,也比较适合灾区的特点和需要。

2.4 哀悼的修通 在本案中,哀悼修通办法是促进对情感的表达。患者最开始不愿意同治疗师谈论自己对房屋倒塌、丧失亲人和朋友的情感,认为自己应该学习弟弟,表现出非常坚强的一面,地震后只跟父母哭过1次。自己本来在清明节那天想去墓地看姑姑,但被父亲制止。在第三次治疗中,运用角色扮演技术,让患者说出想对已故姑姑和2个好友说的话,也决定在春节时一定要去墓地看看姑姑。在最后一次治疗中,患者表现得非常高兴,谈到自己现在的睡眠较好,也积极地与咨询师探讨如何提高学业成绩,以及对自己人生未来规划。

[1]Tagay S,Erim Y,Stoelk B,et al.Das Essener Trauma-Inventar(ETI)-Ein Screeninginstrument zur Identifikation T raumatischer Ereignisse und Posttraumatischer Störungen[J].Zeitschrift fü r Psychotraumatologie,Psychotherapiewissenschaft,Psychologische Medizin,2007,1:75-89.

[2]周娟,周肖榕,李航,等.埃森创伤问卷中文版的信、效度研究[J].中华物理医学与康复杂,2010,32(2):121-124.

[3]Weissman MM.Cognitive Therapy and Interpersonal Psychotherapy:30 Years Later[J].Am J Psychiatry(S0002-953X),2007,164(5):693-696.