荣成市人民医院门诊口服降糖药使用情况分析

2010-04-09赵晓辉

中国药业 2010年16期

赵晓辉

（山东省荣成市人民医院，山东荣成 264300）

糖尿病（diabetesmel1itus，DM）是一种严重危害人体健康的常见内分泌代谢病，多数患者以口服降糖药治疗。糖尿病患者安全、有效、经济用药极为重要，良好的血糖控制可明显减少各种并发症，降低死亡率。在此，笔者通过分析我院门诊口服降糖药用药情况，促进其合理用药。

1 资料与方法

资料来源于荣成市人民医院药库出库记录，统计2006年至2008年门诊主要口服降糖药的应用情况，并随机抽取2008年门诊临床诊断为2型糖尿病的处方400张作联合用药分析。采用世界卫生组织（WHO）推荐的限定日剂量（DDD）法分析各种口服降糖药的用药频度（DDDs）及日限定费用（DDC）。DDDs表明该药在我院的使用频次，克服了以药品的盒数、瓶数或金额来统计药品使用频次的弊端，使统计更有实际意义。DDD值参照2005年版《中华人民共和国药典·临床用药须知》和第17版《新编药物学》以及药品说明书中规定的成人剂量，采用其主要适应证剂量范围的中间值。DDDs=总消耗量 /DDD值，DDC=总金额/该药的DDDs。

2 结果

2.1 统计结果

我院使用的口服降糖药有5类11种，2006年、2007年、2008年总销售金额分别为118.00万元、122.46万元、124.40万元，总DDDs分别为 27.08×104，29.64×104，30.79×104。统计结果见表1。

表1 各类口服降糖药的销售金额、DDDs、DDC及排序

2.2 用药分析

门诊口服降糖药年总销售金额逐年增加，与当前我国疾病谱的变化呈正相关性。3年来，销售金额始终居前两位的是阿卡波糖和瑞格列奈；磺脲类药物中格列美脲、格列齐特销售金额逐年增加，格列吡嗪控释片、格列喹酮则有下降趋势；进口二甲双胍3年位居前4位，国产双胍因价格便宜销售金额排名落后，但逐年增加。门诊口服降糖药总DDDs也逐年增加。二甲双胍、阿卡波糖、瑞格列奈、格列美脲DDDs始终位居前4位，说明我院门诊口服降糖药使用基本稳定；磺脲类药物总DDDs最大，其中格列美脲始终位居首位。DDDs逐渐下降的罗格列酮DDC最大，磺脲类药物中DDC最大的格列喹酮也如此，说明药物选择受价格因素的影响；但DDC较大的阿卡波糖、瑞格列奈等DDDs却较大，说明药物选用不仅考虑疗效、价格因素，还要依据当地药物的报销情况来定。

2.3 联合用药调查结果

在抽查的400张处方中，两药联用有4类，分别是磺酰脲类+双胍类74张（18.50％），双胍类+α－葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）29张（7.25％），双胍类+格列奈类65张（16.25％），双胍类+噻唑烷二酮类（TZD）34张（8.50％）；三药联用为磺酰脲类+双胍类+AGI 62张（15.50％），磺酰脲类+双胍类+TZD 57张（14.25％）。

3 讨论

3.1 各类降糖药合理应用分析

3.1.1 AGI

食物中淀粉，糊精和双糖的吸收需要小肠黏膜刷状缘的α－葡萄糖苷酶，AGI抑制这一类酶可延迟碳水化合物的吸收，降低餐后的高血糖，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。AGI使用时可与饭同嚼服，配合胰岛素治疗降低餐后高血糖。AGI适用于各型糖尿病，不良反应小，且在医保范围内。如果不进食碳水化合物，AGI就不影响餐后血糖，同时还可改善异常血脂及胰岛素抵抗，并且具有抗凝作用，不增加体重。此外，AGI还可降低心血管疾病发生的风险；不但能降低餐后高血糖，拉平餐后血糖的高峰，还可延缓糖峰值的下降，使血糖昼夜趋于平稳，对易发生低血糖者尤为有益[1]。阿卡波糖具有降低餐后血糖和血浆胰岛素的作用，但不适用于急重症糖尿病患者。该药对那些以碳水化合物为主食、表现为单纯餐后高血糖的患者最为适用，在本院使用较多可能与当地居民饮食习惯有一定的关系。

3.1.2 双胍类

是肥胖或超重2型糖尿病患者的首选药物，常见不良反应为胃肠道反应，严重不良反应乳酸性酸中毒较少见。二甲双胍是一经典老药，其优势在于不刺激胰岛分泌胰岛素，不加重胰岛细胞的负担，可降低糖化血红蛋白水平；能帮助糖尿病患者充分利用内源性胰岛素，故对胰岛素依赖型患者也可与胰岛素合用；特别是对肥胖型糖尿病患者不增加体重。国产二甲双胍价格非常低廉，使用率逐年上升，但临床效果不及进口格华止。二甲双胍还能降低血浆脂质浓度，增加纤维蛋白溶解活性，降低血液黏度，改善肾血流，同时可通过降低肾脏组织的非酶糖基化作用降低肾小球和血管内皮细胞的氧化应激损伤，保护高糖及缺氧状态下受损的肾组织，适用于伴代谢综合征的患者。近年来，许多胰岛素增敏剂被试验性用于多囊卵巢综合征（PCOS）的治疗，二甲双胍是目前唯一广泛应用于PCOS临床治疗的胰岛素增敏剂[2]。

3.1.3 磺酰脲类

主要靶部位是ATP敏感型钾通道，属于胰岛素促释剂。磺酰脲类分为3代，第1代因严重的低血糖副作用已很少使用，第2代种类较多，第3代为格列美脲。

格列美脲不仅具有一般磺脲类的特点，且可提高胰岛素敏感性。该药是一种新型长效、强效降糖药，具有受体选择性强、应用剂量小、不良反应少等特点，能通过与胰岛素无关的途径增加心脏对葡萄糖的摄取，比其他口服降糖药更少影响心血管系统，尤其适用于2型糖尿病伴胰岛素抵抗患者，每日仅需1次给药即可达到24h理想的血糖控制效果。因使用方便、价格合理，该药被医生和患者充分接受，临床应用也日渐广泛。此外，Massi[3]综合全球格列美脲治疗经验认为，此药较少引起低血糖，体重增加也少，对心肌缺血有保护作用，因其在肝脏代谢而适用于老年和肾功能不全的患者。

格列齐特排泄缓慢，疗效稳定，继发性失效率低，还有轻度的调血脂作用，以及降低血小板聚集、改善甲皱微循环作用，适用于糖尿病伴血管病变或伴肥胖症者，可用于老年伴心血管病的患者。而其他的磺酰脲类降糖药则没有这种作用。因此格列齐特已成为目前最常用的降糖药之一，且价格相对便宜，使用率有上升趋势。

格列喹酮（糖适平）很少经过肾排泄，有别于其他经肾排泄的降糖药物，其作用机制为刺激胰岛β细胞分泌内源性胰岛素而起到降血糖作用。该药的特点是比较温和，出现作用高峰快，绝大部分在肝脏代谢由肠道排泄，仅5％通过肾脏排泄，故肾损伤或糖尿病肾病不会影响其血浆浓度，这种消除特性使之成为肾损害型糖尿病的首选药。老年糖尿病患者及血糖轻度升高者也可选用。

格列吡嗪（迪沙）作用较强，属于中等强度降糖药。其代谢迅速，在体内无明显蓄积，较少引起低血糖反应，老年人用药较安全，近3年使用情况较稳定。格列吡嗪控释片每天服药1次，较方便，且降糖作用确切，但可导致体重增加和低血糖，对肝肾功能有损害，特别是老年患者应慎用。

3.1.4 格列奈类

属于非磺酰脲类胰岛素促释剂。瑞格列奈（诺和龙）降糖作用快而短，避免了长期过度刺激所引起的β细胞功能衰竭。它可以模拟胰岛素生理性分泌，主要用于控制餐后高血糖，被称为“餐时血糖调节剂”。进餐服药、不进餐不服药的用药原则适用于不同生活方式的患者，改善了患者的顺应性[4]。餐前给药，餐后出现最大作用，正好对应控制餐后高血糖，可用于急性糖尿病患者。同时，瑞格列奈刺激胰岛素分泌的作用呈葡萄糖依赖性，因而较少引起低血糖，临床安全性好。此外，瑞格列奈在肝脏分解，代谢产物经胆道排泄，只有8％[5]的剂量经泌尿系统排泄，因此非常适合肾功能不全的2型糖尿病患者。

3.1.5 TZD

又称格列酮类，属于胰岛素增敏剂，适用于各型糖尿病及血糖增高阶段、胰岛素抵抗较重者，且低血糖发生率为0.5％，对空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白水平均可明显降低。胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能衰退是2型糖尿病的两大基本病理生理改变。罗格列酮可作为减轻胰岛素抵抗和保护胰岛β细胞的一线用药和药物联合治疗中的基础用药，但因其价格昂贵，且具有明显的肝毒性，使用率逐渐下降。而吡格列酮具有相同的作用机制，且价格相对便宜，因此有取代罗格列酮的可能。

3.2 联合用药分析

联合用药可选择具有不同作用机制及药代动力学的药物，利用药物协同作用，减少血糖波动，使用药安全有效。此次调查发现，口服降糖药联用方式以双胍类联合应用磺酰脲类最普遍，这是因为其不良反应发生率最低，且较经济。陆菊明[6]报道，单用磺脲类不能很好控制血糖时，联用二甲双胍后空腹血糖可再降低20％。对于一般单纯空腹血糖较高者，联合用药首选磺脲类与双胍类，餐后血糖较高者选用二甲双胍与阿卡波糖，空腹与餐后血糖均较高者选择双胍类与格列奈类。对于存在胰岛素抵抗的2型糖尿病肥胖患者，宜首选TZD与二甲双胍合用，以改善β细胞功能，并应在糖尿病治疗早期使用。