从脾论治糖耐量低减研究概况

糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance,IGT)是一种处于糖耐量正常和糖尿病之间的异常代谢状态,具有高度的可逆性,在适当措施的干预下可以向糖耐量正常逆转,阻止这部分人群转化为糖尿病是预防糖尿病的关键。中医将糖尿病分为上、中、下三消，分别从肺、胃、肾着手治疗。但IGT阶段，患者尚无明显的三消症状，经临床观察发现，此类患者以肥胖者为多，且伴有脘腹满闷、倦怠乏力、呕恶便溏、口腻、头晕等，舌质多偏淡胖，苔多白腻，中医辨证多属于脾虚或兼有湿浊痰瘀，与消渴病之阴虚燥热、气阴两虚为主的病机有别。临床研究亦证明，IGT患者中湿热痰浊困脾型最为多见[1-2]。多年来，众多医家从脾论治糖耐量低减颇有成效，现论述如下。

1 古代医家对IGT的认识

IGT从发病机理而论当属中医“脾瘅”范畴[3]，《素问·奇病论篇》云：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气。精液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”说明脾瘅的特点是：口甘，肥胖，由多食甘美所致，甘肥厚味蕴而为热，内聚陈气阻滞气机，进一步发展可转为消渴，治疗可用兰草除其陈气。《临证指南医案》亦云:“口甘一证, 《内经》谓之脾瘅。此甘，非甘美之甘, 瘅即热之谓也。人之饮食入胃, 赖脾真以运之, 命阳以腐之, 譬犹造酒蒸酿者然，倘一有不和, 肥甘之疾顿发, 五液清华, 失其本来之真味, 则淫淫之甜味，上泛不已也, 胸脘必痞, 口舌必腻……。”此“脾瘅”类似于现代糖尿病前期，进而可发展为消渴，即临床期糖尿病[4]。

2 IGT从脾论治的理论探讨

2.1 脾虚是IGT的重要的病理基础：

中医认为脾为后天之本,气血生化之源,五脏六腑之海。脾主运化、升清,“化”指脾将胃初步消化的饮食物质进一步消化吸收并化生成水谷精微，“运”指脾将化生的水谷精微转输送至全身，营养机体为人体所利用。人体的气血精液均由脾化生而成，若脾失健运则出现体内代谢失衡状态。现代中医认识到IGT与脾的生理病理关系密切，从病因病机上说主要有脾不散精、脾虚湿困、脾虚为本痰瘀为标等几个方面。

2.1.1 IGT与脾不散精：刘得华[5]认为IGT的发生与饮食失节关系密切。长期过食肥甘厚味,损害脾胃运化功能,导致脾气不能“散精”, “脾不能为胃行其津液”,使饮食精华不能“上归于肺”而“朝百脉”,以敷布全身为机体所利用,而是留滞不化,导致饮食水谷精华生而不化,故而引起血糖升高。陈刚[6]认为IGT的病因关键在于“数食”二字, 即“肥甘之量”相对超过了“脾之散精”功能。吴深涛[7]指出脾不“散精”是IGT的主要病理基础。人体饮食能量的转化不但靠胃肠的腐熟及吸收，关键的过程则必须依赖脾气的运化，只有脾气的健运，才能“中焦受气取汁”,才能将饮食中的水谷变成气血精微布散至五脏九窍，四肢百骸，使气血得以充分利用。思虑过度、饮食不节等均可致脾虚不运，脾不散精，升清降浊失司，导致水谷精微壅滞化浊而成IGT。杨叔禹[8]认为糖耐量低减期的主要病机为脾气亏虚,饮食入胃后不能正常地被“游溢精气,散精四布”,导致餐后血糖异常升高。

2.1.2 IGT与脾虚湿困 黄山峰[9]认为IGT的病因病机在于肥甘不节, 脾胃受困。过食肥甘、醇酒厚味, 导致湿从内生, 湿困脾胃,运化不及, 气机失畅。脾喜燥而恶湿, 内湿犹如一张无形之网, 困遏脾气, 导致其不能发挥正常的运化功能。其病机有别于脾胃自身之虚所致运化无力。脾运不及, 则反生湿邪, 以致湿滞进一步加重。湿邪久蕴又易化热, 湿与热结而呈现湿热征象。若失治误治, 日久则变成燥热, 其终发为消渴。

2.1.3 IGT与脾虚为本，痰瘀为标：安淑华[10]认为IGT以脾虚失运为本，痰瘀互结为标。无论是先天禀赋不足，还是饮食不节，情志失调，劳倦内伤等后天因素，皆可致脾失健运，升降失司，从而导致水谷精微生而不化。脾虚导致精微之气不能升清而随浊气下流，不为机体诸脏腑所利用，且壅滞之气郁于血分易生痰浊、瘀血。王福仁认为IGT患者以脾虚为共同病理基础,临床上又往往与痰浊、瘀血等病理产物互相纠缠[11]。

2.2 脾胃升降失常是IGT的主要病机之一

脾胃同居中焦，通连上下，为气机升降的枢纽。气血精液的输布即“运”的过程不仅依赖脾的运化功能，也依赖于脾胃的升清降浊功能。由于脾胃的枢纽作用，精微物质才能上输下达营养机体，糟粕之气才能下降排出，即“清阳出上窍，浊阴出下窍”。脾升胃降两者相互促进相互影响，任何一方功能失调都会影响到对方，使脾胃升降失常，进而影响机体精微物质的转输和利用。马立华[12]认为脾瘅发病主要表现为胃强脾虚, 胃强则纳食增多, 脾虚则运化不及, 食滞胃脘, 郁遏脾气，脾胃升降功能失常, 湿浊壅滞中焦, 进一步加重脾虚, 脾虚则生湿,形成恶性循环, 最终形成脾瘅。故脾瘅的主要病机为脾胃升降功能失常。

综上所述，无论任何原因导致的脾失健运、脾胃升降失常均可导致IGT的形成。

3 IGT从脾论治的临床研究

古代医家虽对脾瘅有了初步认识，但由于一定的局限性，治疗方面并没有得到进一步的发展。20 世纪90 年代后期以来人们逐渐对IGT予以关注，临床报道了大量中医药干预治疗IGT 的研究成果，其中不乏从脾治疗者。

3.1 临床观察

薄庆等[13]对110例IGT者进行了10年的对照干预治疗，治疗组60例在饮食、运动治疗的基础上加用益气健脾中药(黄芪、党参、山药、茯苓、白术、生地黄、熟地黄、玄参、麦门冬、枸杞子、山茱萸、当归、黄精、丹参)。结果：治疗组痊愈30例，有效21例，无效9例；对照组痊愈10例，有效18例，无效22例。2组比较，治疗组较对照组有显著性差异。刘得华[5]自拟健脾散精汤(黄芪、苍术、茯苓、山药、桑白皮、柴胡、荔枝核)治疗糖耐量低减患者31例，经过2个月治疗FBG、HbA1c均恢复正常，2小时 PBG虽未降至7.8 mmol/L，但差异较前有显著意义。史淑荣[14]予健脾益气利湿汤(生黄芪、生地、党参、茯苓、 山药、葛根、桑白皮、知母、鬼箭羽、草决明、黄连、陈皮、清半夏、石菖蒲)治疗糖耐量低减患者138例，一个月后观察OGTT试验、症状及体重指数变化，结果显示总有效率为94.9%。结论：中药干预糖耐量低减效果显著。周祥兰等[15]治疗IGT以“滋脾运津”为立法，将60例糖耐量低减者随机分为两组，治疗组给予参芪降糖颗粒(主要成分包括人参、茯苓、黄芪等药物)，对照组予以安慰剂治疗14天。结果治疗组OGTT试验、血浆胰岛素、C肽各时限指标较治疗前均有显著差异，而对照组治疗前后无明显变化。研究结果表明参芪降糖颗粒对糖耐量低减患者的糖代谢干预治疗效果显著。姜国良等[16]以健脾燥湿益气，解毒化瘀为治疗原则，将肥胖IGT 90例患者分成3组，分别给予三黄脂消饮(黄芪、黄连、大黄、苍术、茯苓、丹参、葛根、山药等组成)、罗格列酮、三黄脂消饮联合罗格列酮治疗4周，观察试验前后2小时PG、HOMA-IR、FINS、TG、TC、BMI等指标。结果提示中西医结合治疗可提高临床疗效。

3.2 临床经验

不少医家通过多年临床经验总结出益气健脾治疗IGT行之有效的方药，更有甚者将其经验升华为理论进一步指导临床。

吴深涛[7]提出运脾散精，除其滞气为主的调治法则。将钱氏七味白术散化裁，意以四君子汤健运脾气；木香理脾消滞；藿香化浊醒脾；葛根升清。全方共达健脾化湿之功。无论如何加减化裁均唯运脾升清以助散精微为首要,提高机体运化水谷之力,增强机体散精利用之功。同时滞行浊化有利于脾气散精,合之更益于复其水谷代谢之平衡。王福仁以健运脾气、散精化浊为治疗原则,常用药有黄芪、党参、白术、茯苓、山药、苍术、黄精、葛根等[11]。其中,黄芪益气升阳以助脾之升清;山药“善摄脾精”,生津以止消渴;黄精养脾阴,且补而不腻;苍术健脾祛湿,性虽温燥,但运脾功著,以展其化输之功。杨叔禹[8]针对IGT期脾气亏虚的主要病机制定了以补脾益气为主的基本治法。此期由于没有明显的临床症状,选用补脾药物应遵循“法重补脾气,药用甘柔平”的原则。常用:黄芪、白术、茯苓、山药、薏苡仁等,这些中药不仅可以长期服用,并可制成药膳。

亦有医家注重恢复中焦气机，如陈霞波[17]采用健脾化湿，升清降浊法(基本方：黄芪、山药、生山楂、生麦芽、生鸡内金、生扁豆、绞股蓝、决明子、葛根)为主治疗IGT，实践表明能够有效地改善症状，降低餐后血糖，干预IGT向临床糖尿病发展。另有用辛开苦降法治疗收到良好疗效者，如马立华[12]用半夏泻心汤加减(半夏、黄芩、干姜、人参、黄连、荔枝核、鬼箭羽、苍术、玄参、黄芪、山药、大枣、甘草)治疗脾瘅，认为辛能升清、苦能降浊, 辛开苦降法能顺应脾胃生理特性,宣畅三焦气机, 解除脾气郁遏, 恢复脾之健运功能, 清除中焦湿热蕴结,从而治疗脾瘅。

4 小结

关于IGT的中医药治疗，不少医者提出了各种辨证方法，如从肺、脾、肾辨证，或从阴亏、燥热、气虚、痰浊、湿阻、瘀血立论，各有所长所偏。通过上述文献可知，IGT的发生发展与脾关系密切。中医认为IGT为津液代谢失常的疾病，肺、脾、肾及三焦、膀胱在津液代谢中均起着重要作用，然脾居中焦属土，为气机升降的枢纽，斡旋于诸脏腑之间，现代人饮食不节，嗜食肥甘厚味，“饮食自倍，肠胃乃伤”，导致脾胃负担过重，此为IGT发生之病因；脾气受损，则诸脏腑亦受累，水液代谢随之出现障碍，不能“水精四布，五经并行”，以致内生痰浊瘀血等病理产物，此为IGT发展之病机；同时，IGT的中医临床分型研究结果表明，脾虚湿阻型IGT患者最多见，故从脾论治IGT既切中病机又符合临床实际。从脾论治IGT的辨证突出了“脾为后天之本” 的思想，强调了脾在本病发生发展中的始动因素和关键作用，故在治疗上重视运脾。另外，脾的功能需依赖脾胃气机升降正常，故助脾运的同时还应考虑到恢复中焦气机，值得学习借鉴。

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