甲型H1N1流感的中医病因病机初探

2010-04-08姜良铎,傅骞,王玉光等

环球中医药 2010年1期

新型甲型H1N1流感自今年3月份爆发以来，已经引起了国际医学界很大的关注。由于对发病规律尚缺乏完整的认识，目前该病的中医病因病机正在探索中。及时总结经验、认清规律对今后的防治意义重大。笔者作为卫生部、国家中医药管理局、北京市中医管理局甲型H1N1流感防治专家委员会专家，参与了卫生部甲型H1N1流感诊疗方案中医药部分的制定以及多例重症患者的会诊。在实践中对该病的发展规律有了一定的了解，经过深入的分析思考，并回顾了《温病条辨》等古代文献，现对该病的中医病因病机作初步探讨。

1 甲型H1N1流感的中医学基本病因性质是风热毒邪

甲型H1N1流感，无论轻症、重症,初期症状相似，表现为发热、恶热、咳嗽、少痰或无痰、口渴喜饮、咽干、咽部鲜红如杨梅状、目赤舌红等毒袭肺卫证。以广义而言病邪有风热证的特点，但又与外感六淫风热之邪不同。此病邪有较强的传染性，有流行性，致病力强，染受之后病情重，传变快，更符合疫邪致病的特点。邪盛谓之毒。故命名为风热毒邪，是杂气，有特异性，属疫疠之气。风热毒邪与六淫风热邪气既有联系又有和区别。

联系：(1)两者都有风热的性质；(2)都从口鼻而入；(3)病位在肺系卫表；(4)风热邪气和风热毒邪可相互影响和，在气候特点适宜其为患时可重叠。

区别：(1)风热邪气比较符合四时气候的特点，受当时气候特点影响大，冬末和春季好发，即使是非其时而有其气，其气也要风热才发，以寒为主的气候特点则不会有大量风热邪气致病的患者；风热毒邪则四时皆可发生，病邪性质可不受当时气候特点影响，如冬寒季节气候寒冷，大量发病的患者仍表现为相似的风热性质病状。病邪性质和气候性质可不尽相同。(2)风热邪气的传染性没有风热毒邪强。(3)风热邪气的致病性没有风热毒邪强。

2 甲型H1N1流感加重的时间拐点在3～5天

这种风热毒邪致病初期的特点是偏重于肺之里症，卫表分之恶寒、头痛、身痛、鼻塞、流涕等症状不重。轻症患者正可胜邪，短期内可热退咳减而自愈。重症患者则因毒邪继续深入，在3～5天左右加重，继而发生传变。分析在北京地坛医院和成都传染病医院收集到的尚未公开发表的18例甲型H1N1流感重症病例完整的资料，发现患者从发病到症状加重的时间拐点是在3～5天。加强发病前3天的治疗干预，不使毒热转盛是减少危重症发生的关键。

3 重症患者分3期的病机探讨

过了初期没有好转，在拐点以后已经表现为重症的患者，我们临床观察到病程发展可分3期：Ⅰ期毒热闭肺期(4～6天)；Ⅱ期毒损肺络，津血外溢期(7天后)；Ⅲ期毒邪内陷，内闭外脱期。不同分期的病机是相连续的，又各有不同的特点。

Ⅰ期毒热闭肺期(4～6天)

临床表现：高热不退，胸腹灼热，咳嗽加剧，干咳无痰、喘促胸闷，舌象可表现为舌体胖、舌质淡、舌苔白腻水滑，也可见舌质红，暗红，苔黄腻，脉象表现为沉实。

此期的邪正关系特点是：毒邪转盛，正气未虚，正邪相搏于肺，热毒盛于肺，闭郁肺气。

病机分析：热毒亢盛，闭郁肺气。气方面，肺气升降出入失常，吸清呼浊不利而有喘促胸闷。如热毒闭肺进一步发展，气血闭郁于内不能外达可出现四肢逆冷，“热深厥深”。津方面，肺为水之上源，主上焦水液宣发布散，是肺气使上焦水液气化如雾露之溉。肺气郁，肺不流津，肺不化津，水液不归清阳正化而为饮为湿，为阴邪浊邪。肺有停饮，故舌现水气。根据舌红与否，舌红的程度，来判断气虚的程度以及热毒与气虚、气滞各自的比重。确定清热解毒和扶正益气的比重。此时肺内已有渗出，胸片可能看不出，CT能看出。

治则治法：开闭宣肺，化气流津，兼扶正气。

参考方药：葶苈子15 g、瓜蒌30 g、生石膏30 g、杏仁10 g、桔梗15 g、法半夏10 g、郁金10 g、炙麻黄6 g、白蔻6 g、黄芩15 g、细辛3 g、浙贝母15 g、赤芍15 g、生晒参10 g。

热毒闭肺进一步发展，出现热深厥深，热毒内闭，气血不能外达，出现四肢逆冷，可于上方加入柴胡15 g、枳壳15 g。

如加重，下一步病势：热毒深入肺络，耗气伤津。由于输液疗法及激素等西药的干扰，使得阴津易于补充，而阳气不能速补。且肺主气，司呼吸。风热毒邪又主要犯肺，其耗气迅速，阴津未伤阳气已亏。元气大伤，气不摄津，气不摄血，而迫使津血外渗。

Ⅱ期毒损肺络，津血外渗期(7天后)

临床表现：热势减退或不发热，唇甲青紫，喘憋迫促，咳清稀泡沫血痰，神疲乏力，喜静卧，不喜坐及动，动则汗出，舌体胖、舌质淡、舌苔白腻水滑为主，脉象转为虚、沉、弱。

此期邪正关系特点是：毒热亢盛，肺络受损，元气大亏，津血外渗。

病机分析：毒热直伤肺络，血出于络外；毒热耗伤元气，元气大亏，肺气无权，气不摄津，气不摄血，津血外渗而生血痰。为内生浊邪。浊邪停肺，闭阻空窍，清气难入而喘憋。邪势盛大，正气气血生化乏源，肺气大虚，动则耗气，故喜静卧不能动。气虚不能固表，有脱汗之机。

治则治法：宣肺散邪，大补元气，固摄津血，分清化浊。

参考方药一：生晒参30 g 、山萸肉30 g、三七6 g，浓煎频服。

参考方药二：生晒参15 g、麦冬15 g、五味子10 g、杏仁10 g、炮附子10 g、炙麻黄6 g、陈皮10 g、细辛3 g、丹参15 g、萆薢10 g 、晚蚕沙包煎10 g 、砂仁后下3 g。

如加重，下一步病势：元气大亏，气脱于外，邪毒内陷可见内闭外脱。

Ⅲ期毒邪内陷，内闭外脱期

临床表现：面青唇紫，身蜷肢冷，嗜睡、神昏，或躁动，张口呼吸，喘促奔迫，或气息微弱难以接续，汗出如涌，二便失禁，舌紫暗苔白垢腻，或黄垢不鲜，脉细数无伦或脉微欲绝。

此期的邪正关系特点是：正不胜邪，正气欲脱。

病机特点：正气将绝，神机化灭，热毒瘀血痰浊内闭，元阳外脱，阴寒独留，阴阳即将离绝。病极危重。

治则治法：回阳固脱。

参考方药：参附龙牡救逆汤合茯苓四逆汤。

如加重，下一步病势：阴阳离绝。

4 吴鞠通相关论述对甲型H1N1流感病机治法的启示

关于咳清稀泡沫血痰的症状、病机、治法，吴鞠通在《温病条辨·卷一·上焦篇》第十一条有相关记载“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之。…… 若吐粉红血水者死不治。……粉红血水，非血非液，实血与液交迫而出，有燎原之势，化源速绝。……化源绝乃温病第一死法。”吴鞠通认为这是死证。虽列犀角地黄汤合银翘散之方，但不能治好。

我们考虑化源绝的原因就是元气大亏。中焦“受气取汁变化而赤”是气血生化之源，后天元气之本在中焦脾胃，上输于上焦心肺，“化源绝”就是毒邪重伤元气，元气受扰大亏，中焦不能正常化生气血以上达，上焦又气不摄津摄血，故血与液交迫而出，成非血非液吐粉红血水。在甲流的重症患者，由于毒邪极重，这种情况也可能从卫气分(前3～4天)直接发展而来。病机的关键一是热毒重，一是元气被重创速亏。这种现象也是毒邪深入血分的表现，只是其病位重点在上焦肺脏，是毒邪深入肺络血分，毒损肺络及气不摄津摄血的局部出血，而不是毒散全身血热妄行的那种全身性的动血耗血。

吴鞠通在《温病条辨·治血论》中说：“故善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。盖阳能统阴，阴不能统阳；气能生血，血不能生气。至于治之之法，上焦之血，责之肺气，或心气……”汪瑟庵按语：“血内溢者，固其气而血自止。”所以考虑如出现此证是否可在“犀角地黄汤合银翘散”之类基础上再加大补元气之法，针对肺脏所处病机状态，既清热解毒、凉血止血又固摄津血，或许能有效。

5 关于分清化浊法的运用

阳化气，阴成形，阳气损伤或者不流通，阴津就不归正化，会停留凝聚生成浊邪。在重症甲型H1N1流感的三期病机分析中，我们看到了浊邪的问题。气不流津，为饮为痰，气不摄血，离经之血为瘀，可阻肺空窍，阻闭心窍，是重要的内生之邪。此类邪气，需清需化。这种浊邪由于停积部位主要在肺，因而与邪犯中焦为主的湿热中阻证以及邪伏膜原的达原饮证有所不同。由于浊邪是该病加重的主要因素，在祛外邪复正气的基础上，治疗思路上加清化法去除内生浊邪应可提高疗效。

关于温病浊邪为患的思想和分清泄浊的治法，吴鞠通有宣清导浊汤(猪苓、茯苓、寒水石、晚蚕砂、皂角子)，宣痹汤(防己、杏仁、滑石、连翘、山栀、薏苡仁、半夏、晚蚕砂、赤小豆皮)等，共同特点是用晚蚕砂。他认为“晚蚕砂化浊中清气，大凡肉体未有死而不腐者，蚕则僵而不死，得清气之至纯者也。故其粪不臭不变色，虽走浊道而清气独全。能下走下腹之浊部，又能化浊湿而使之归清。以之正正人之不正也。用晚者，木年再生之蚕，取其生化也最速也。”“化有形之湿”。历代本草均认为蚕砂药性偏温而不燥，有祛风胜湿的功效。对于内生浊邪配以川萆薢，有分清降浊之功。尤其象“非血非液，实血与液交迫而出”的粉红清稀泡沫痰，肺内有湿浊、瘀血者，是适用的。这一思路，笔者曾用于治疗SARS患者肺泡渗出性炎症而取得较好的疗效，有应用价值。

6 一个值得思考的现象：重症患者以青壮年居多

关于这个现象的解释：体质反应性强弱似可影响病情。风热毒邪可以直接伤人肺络，也可以与正气相搏产生热毒耗伤元气。毒邪犯肺，青壮年气血足，正邪斗争剧烈，热毒盛，伤元气快而重，故病情重，病势急。老年气血弱，正邪斗争缓，热毒不盛，元气耗伤慢而轻，故病轻势缓。可见该病不同于一般外感，其性烈，可使肺气郁闭化火，耗伤元气。肺气越盛火越盛，元气越伤。

用现代思维，可否认为病毒感染了体质强壮、免疫应答反应剧烈的人之后产生了过亢的、失控的炎症反应损伤人体？尚有待证实。