免疫性复发性流产的病因研究及治疗进展

程聚玲 马淑红

近年来多数学者将与同一性伴侣连续发生3次及3次以上自然流产称为复发性自然流产(RSA)，其发生率为0.4%～0.8%［1］，如按连续发生2次计算则为5%。妊娠是成功的半同种移植过程，在母体免疫功能正常时，既保护母体不受外来微生物的侵犯，又对宫内胚胎移植物不发生免疫排斥反应，并维持妊娠的继续。本文将免疫性复发性自然流产的病因研究及治疗进展作一综述。

1 复发性自然流产的免疫学病因研究进展

1.1 体液免疫因素

1.1.1 封闭抗体与复发性流产:Mosmann等［2］通过细胞克隆技术证实，正常妊娠时，母体是体液免疫为主的生理现象，而封闭抗体作为一种体液免疫因素，被认为是妊娠成功的一个重要因素。封闭抗体的本质是IgG3，其通过封闭父方来源的胎儿组织相容性的细胞抗原(HLA)，使胎儿这一半移植物得以逃脱母体免疫系统的攻击。研究表明具有以下特征:在妊娠初期的血清中检出，随着妊娠时间的增加而增强，分娩数周后消失;它的活性体现在血清中的IgG;在胎盘组织中的IgG中，有与血清封闭抗体同样的活性;封闭抗体的活性可被丈夫的淋巴细胞灭活［3］。封闭抗体介导的免疫耐受对正常妊娠的维持是至关重要的，封闭抗体与表达于滋养层细胞的滋养细胞淋巴细胞交叉反应(TLX)抗原相结合，使胚胎免受母体杀伤性细胞的攻击。目前认为封闭抗体可在首次妊娠时出现，在妊娠晚期下降，分娩后3～6周又上升，以后持续存在［4］，如果妊娠时母体缺乏足够的保护性抗体(封闭抗体)，以致引起母体对胎儿的排斥而造成流产。

1.1.2 自身抗体与复发性流产:血清中抗精子抗体(AsAb)、抗子宫内膜抗体(EmAb)、抗卵巢抗体(AovAb)、抗磷脂抗体(APA)和抗绒毛膜促性腺激素抗体(AhcGAb)等免疫抗体可干扰卵的发育成熟、排卵、受精、胚泡着床和胚胎发育等过程，与不明原因反复自然流产关系密切。抗心磷脂抗体(ACA)与复发性自然流产系最为密切。抗磷脂抗体(APA)是一组以狼疮抗凝物(LA)和ACA为代表的自身免疫抗体。ACA是一种异质性抗体，是抗磷脂综合征(Antiphospholipid synodrom，APS)的标志性抗体，它可分为IgG，IgM，IgA型，ACA是以血小板和内皮细胞膜上带负电荷的心磷脂作为靶抗原的自身抗体。ACA与血小板内膜的磷脂结合，加强了单核巨噬核系统和网状内皮系统对于血小板的吞噬和破坏，也可能是血管内皮损伤，血小板被激活，致使血小板内容物花生四稀酸释放减少，抑制内皮细胞释放前列环素，从而造成血小板聚集，血栓形成，导致血小板消耗性减少［5］。ACA导致习惯性流产的机制可能有:①ACA能阻止前列环素(prostagelandin I，PGI2)的合成增加胎盘血栓素(TXA2)使(PGI2/TXA2)比例失调;②可抑制抗凝血酶及抗凝血蛋白;③干扰蛋白C灭活，降低蛋白C和蛋白S对V因子的灭活;④ACA产生时需B2糖蛋白介导，而B2GPI可抑制磷脂依赖性的凝血反应，当ACA与B2GPI结合后，可使其结构发生改变，导致B2GPI对血液凝固调节发生障碍［6］。有研究表明抗核抗体与复发自然流产的发生亦有密切关系，但有待进一步研究证实［7］。抗精子抗体与复发性自然流产。抗精子抗体(ASAb)是针对精子抗原的组织特异性抗体，女性可由于月经期生殖道炎症或损伤时性交，或男子精液中的精浆免疫抑制物质缺乏而产生同种异体抗体。原发性复发性自然流产和继发性复发性自然流产患者ASAb阳性率均为早期流产高于晚期流产(P＜0.05)。ASAb可与精子特异性抗原结合，在补体的介导下引起受精卵的溶解，也可活化巨噬细胞，引起对胚泡的免疫攻击，而发生早期流产［8］。

1.1.3 ABO血型不合与复发性自然流产:由于A、B抗原不仅存在于红细胞膜的表面，而且存在尚未产生细胞前的胚胎细胞液、组织液及羊水内，而母体可以在妊娠前因类A、B血型物质(如大肠杆菌、预防接种和蔬菜等)的刺激已产生了IgG抗-A或抗-B。因而当母胎ABO血型不合时，少量胎儿红细胞进入母体血循环，激发母体产生高效价的IgG抗体，这些异常增高的抗-A或抗-B，或作用于滋养层细胞，或通过胎盘进入胎儿体内，包裹不相容的胎儿红细胞，引起网状内皮系统破坏这些红细胞，导致胎儿-胎盘单位多器官组织细胞的损伤，若胎儿-胎盘免疫损伤严重，则发生流产、死胎或娩出的新生儿出现溶血性贫血［9］。此类同种免疫病最常见的是O型母亲妊娠A型或B型的胎儿，这是因为O型女性-比A型或B型女性-产生IgG抗-A(或抗-B)的机会多得多。ABO血型不合的同种免疫病的发病与胎次无关，但常发生在第一胎。据报道，第一胎发生率占ABO 溶血病的 67.3%［10］。

1.1.4 Rh血型不合与复发性自然流产:Rh血型不合同种免疫病的发生是因为母胎间Rh血型不合引起，临床上以D抗原不合为最多见，E抗原次之［11］。当Rh阴性的母亲妊娠Rh阳性的胎儿时，胎儿红细胞进入母体内，即成为“非我”的异物，引起母体产生抗胎儿Rh阳性红细胞的抗体(IgG)，此抗体能通过胎盘进入胎儿体内，专与胎儿的Rh阳性红细胞结合，再召来补体、吞噬细胞及K细胞将胎儿红细胞裂解消毁，造成流产、死产或娩出的新生儿出现溶血性贫血、核黄疸、水肿、肝脾肿大等［7］由Rh同种免疫引起的疾病多在第二胎以后发生，因为只在分娩时胎儿血细胞才易进入母体引起同种免疫，可给下胎造成危害［12］。抗子宫内膜抗体与复发性自然流产。子宫内膜是胚胎着床和发育的场所，子宫内膜功能是妊娠成功的关键。EMAb和子宫内膜抗原形成的抗原/抗体复合物沉积于子宫内膜中，通过撤活补体引起子宫内膜免疫病理损伤，导致子宫内膜分泌不足，干扰胎盘、胎儿的生长，导致流产［13］。

1.2 细胞免疫与复发性自然流产

1.2.1 自然杀伤细胞(NK)细胞与复发性自然流产:NK细胞为非特异免疫活性细胞，其细胞表面标志为56分子。细胞的杀伤活性无限制性，通过其直接与靶细胞接触后，释放穿孔素、颗粒酶等细胞因子，诱导靶细胞程序性死亡。正常情况下，细胞处于静息状态，其杀伤活性较低，当出现异物侵入时，通过活化细胞表面细胞活化受体(natural killer cell activitaded recepter，KAR)细胞发挥杀伤活性［14］。研究表明，NK 细胞杀伤活性增强与复发性自然流产的发生有关［15］。妊娠过程的实质是移植排斥反应的抑制过程，胎儿在母体内为一半同种移植物，母体的免疫系统可针对胎儿所表现出的新抗原发生免疫排斥反应，但正常妊娠过程中，这种免疫排斥反应处于抑制状态，但当细胞杀伤活性增强后通过活化的细胞分泌细胞因子，一方面直接作用于胚胎组织，另一方面，通过细胞因子作用于特异性免疫细胞，致细胞免疫功能增强，打破正常妊娠时的免疫抑制状态，致妊娠失败。

1.2.2 辅助T细胞及细胞因子与复发性自然流产:Th1和Th2细胞是CD+4辅助细胞(T helper cell，Th)的2个亚型，Th1和Th2相互抑制，它们所分泌的不同的细胞因子在对Th1/Th2细胞亚群的激活与转化及其他各种免疫细胞的相互调节作用中发挥着重要作用［16］。已有越来越多的证据表明，Th1/Th2细胞亚群激活状态与妊娠结局有密切联系［17，18］。Th1分泌IL-2、重组人干扰素-γ(IFN-γ)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等细胞因子，主要介导细胞免疫、炎性反应、迟发性超敏反应和急性排斥反应;Th2则分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10等细胞因子，主要介导细胞增殖、抗体产生。Lin等［19］研究发现，正常妊娠时母胎界面表达Th2型细胞因子占优势;邱丽华等［20］研究了患者主动免疫治疗前后部分Th1、Th2型细胞因子的变化，发现流产组治疗前血清白介素(IL)-2、IL-12的水平明显高于正常非孕组;IL-4、IL-10的水平明显低于正常非孕组。流产组治疗后血清IL-2、IL-12水平较治疗前明显降低;IL-4水平较治疗前明显升高，表明患者血清Th1型细胞因子占优势，提示的发生与Th1细胞活化有关。研究表明患者较正常女性外周血中IL-2及IFN-γ明显升高而IL-2和IL-10降低，并且患者主动免疫治疗后妊娠成功者IL-10显著上升，进一步证明患者存在Th1/Th2平衡异常［21，22］。谭玉洁等［23］观察到，复发性流产患者血清中 IL-5 水平高于健康孕妇，提示Th2细胞分泌也有激活。

1.3 凝血异常与复发性自然流产 胎盘动脉栓塞所致的胚胎供血不足，绒毛坏死是发生自然流产的重要原因。蛋白C系统是体内重要的抗凝系统，活化蛋白C(APC)通过灭活凝血因子V(FV)来抑制凝血。APC对FV灭活障碍称为活化蛋白C抵抗(APCR)。FV Ligand突变可以引起APCR，从而导致血液高凝状态。另外，PAI与PA的失衡也可导致血栓形成引起流产。高同型半胱氨酸血症是血液高凝状态相关疾病的独立危险因素，5，10-亚甲基四氢叶酸还原酶(5，10-MTHFR)是叶酸和甲硫氨酸-同型半胱氢酸代谢循环中的关键酶，5，10-亚甲基四氢叶酸还原酶C677和A1298C位点突变所致高凝状态和胎盘栓塞可能是复发性自然流产的发生机制。汪希鹏等［24］发现ACL(+)复发性流产与MTHFR C677突变有关，表明除与自身抗体有关的获得性凝血途径以外，遗传性凝血因素在此种类型的流产发生中也起一定的作用。

2 复发性自然流产的中西医治疗进展

2.1 免疫性治疗 目前免疫性治疗基本是建立在免疫学假说基础上的经验性治疗。各种药物作用于免疫学发病机制的各个环节，最终使免疫反应朝着有利于维持妊娠的方向发展。

2.1.1 自身免疫病型:自身免疫性疾病的治疗主要有两方面:一是抑制异常的免疫反应，常用强的松和免疫球蛋白。二是预防血栓的形成，如阿司匹林和 (或)肝素的抗凝治疗。①免疫抑制剂:一般采用肾上腺皮质激素和阿司匹林联合治疗，国外用口服强的松15～20mg/d，妊娠开始即用药，直至妊娠结束。长期服用皮质激素，妊娠期发生糖尿病、早产、胎膜早破及感染的风险增加。强的松主要用于治疗SLE等自身免疫性疾病，对于ACA阳性的复发性流产，由于其不良反应明显，疗效不肯定，现主张阿司匹林联合肝素代替联合强的松治疗。②免疫球蛋白:静脉注射免疫球蛋白(intrave-nousimmunoglobulin，IVIg)治疗复发性自然流产，其作用机制尚不清楚。免疫球蛋白含有抗胎盘滋养层抗原的独特型抗体，免疫球蛋白后可能减少自身抗体的产生。提高抗体清除率;增加T细胞及Fc受体的调节作用;增强补体灭活、T抑制细胞功能;减少T细胞与胞外基质的黏附以及抑制Th1细胞因子的产量等。预防血栓的抗凝治疗:阿司匹林和肝素已成功用于治疗血清LAC或ACA阳性的RM女性，临床效果明确。二者的主要作用机制是其抗凝特性，肝素在体外有调节免疫的特性，而小剂量阿司匹林可减少血小板聚集，使血栓素/前列环素比值出现有益的变化。从孕前3个月开始口服阿司匹林，持续用药至分娩前几天停药，用量在75～100mg/d，但此种用量易发生出血倾向。

2.1.2 同种免疫病型:针对复发性自然流产患者进行主动细胞免疫，采用丈夫或他人的淋巴细胞进行同种脱敏治疗，强化妊娠的免疫学维持机制，促进母体产生保护性封闭因子，抑制母胎间的细胞性免疫排斥反应，达到了降低流产率的目的。常用淋巴细胞注射方法，从配偶全血中提取淋巴细胞，予3000Gy照射后用无菌0.9%氯化钠溶液洗涤3次，浓缩至(4～7)×107/ml，每2～3周给妻子双侧前臂皮内注射，共免疫4次。主动免疫的不良反应主要是异源性排斥反应，输入异体淋巴细胞引起感染性疾病，如乙肝、艾滋病等。Aristidis等［25］报道有发生新生儿异体免疫性血栓性血球细胞减少症及新生儿颅内出血。目前，主动细胞免疫尚未显示确切性作用，国内小样本文献报道，经淋巴细胞免疫后获活产率65%，而对照组为11%［26］。国外大规模、多中心、随机、安慰剂对照的双盲试验证实，白细胞输注法增加了不明原因流产女性的流产率［27］。

2.1.3 免疫调节治疗:孕激素具有确切的免疫调节作用，补充孕酮在妊娠早期很安全，有明确效果。Walch等［28］认为，Th1/Th2细胞因子的平衡从孕卵种植时就开始，因此他建议从监测到排卵后就开始补充孕酮。

2.2 中医治疗 本病中医称为滑胎，多数学者认为:肾虚，冲任损伤，胎元不固;脾虚，气血生化乏源，胎失所养为发病之本。罗颂平等［29］根据临床观察认为，相容性增加，封闭抗体不足的患者，证候表现以脾肾两虚为主，气虚证较为明显。肾阳虚失于温煦，阴寒内生;肾阴虚，虚火内生，热灼血凝;脾气虚，血行迟滞，瘀血内生。瘀血是脾肾两虚型滑胎的病理产物。通过临床观察，大多数患者舌体胖大舌质暗，脉沉滑尺弱，为脾肾两虚，兼有血瘀之象，印证了这一观点，以中药健脾补肾治本，复方丹参注射液活血化瘀，改善循环治标，标本兼顾，提高了疗效。研究发现，活血化瘀中药丹参能调整血瘀证状态下紊乱的免疫功能，对细胞免疫及体液免疫都有一定的作用［30］。另有临床观察表明，反复性自然流产患者的证候表现主要为肾虚或兼见血瘀，多数学者认为冲任损伤则肾虚无力系胞为该病之本，结合现代医学对该病病机的认识，治疗多以固肾［31］为主，并取得较好疗效。基于“养胎者血也护胎者气也”这一理论，气血运行不畅或有所结成瘀，均能影响胎儿血供使胎失所养。许多学者打破了习俗用药，提出活血逐瘀安胎，并取得了一定的疗效［32］。现代研究证实，补肾中药能增强巨噬细胞的吞噬作用，能促进和增加抗体合成，活血化瘀中药如丹参、降香等能调整血瘀证状态下紊乱的免疫功能，对细胞免疫及体液免疫都有一定的作用［30］。

总之，复发性自然流产发生是一个多种因素参与的复杂过程［33］，虽然近年来对于复发性自然流产的免疫病因和治疗方法的研究很多，且取得硬顶研究成果，但是，由于研究时入选标准不统一，治疗方案不一致，难以比较各治疗方案的临床效果。其确切机制，疗效的因果关系还未完全明确，有待于进一步的基础研究和临床实践研究。

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