关节镜下自体腘绳肌腱重建前交叉韧带的临床观察

付志民 白广起 李国新 许超

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤是膝关节的常见损伤，手术重建已成为治疗ACL损伤后膝关节不稳首选方法，敖英芳等［1］认为ACL急性损伤时早期施以关节镜手术，创伤小，诊断明确，对早期稳定膝关节有重要临床意义。我院自2001年5月至2009年8月25例ACL完全断裂患者采用自体腘绳肌腱早期重建ACL，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组25例，男21例，女4例;年龄19～42岁，平均年龄为27岁;受伤至手术时间为5～14 d，平均10d。致伤原因:交通伤15例，运动伤7例，扭伤3例，其中合并内侧半月板损伤3例，外侧半月板损伤2例。临床表现均有膝关节不稳或无力，关节肿胀积血，前抽屉实验阳性20例，lachman实验阳性22例，Rolimeter检查显示双膝关节前向松弛度差值平均值为(7.5 ±2.4)mm。

1.2 手术方法 采用蛛网膜下腔阻滞和硬膜外联合麻醉，患者屈膝90°平卧位，垂直于床边。首先进行膝关节镜常规检查，明确诊断和了解关节内是否合并其他损伤，半月板损伤给予切除或修复，软骨剥脱给予修整。关节内清理前交叉韧带损伤处仅做清创，并保留韧带残端。建立胫骨隧道，胫骨定位器定位在膝关节ACL下止点，胫骨隧道内口定位在外侧半月板前角内缘与内侧髁间嵴最高点连线中点，后交叉韧带前方7mm，建立股骨隧道，屈膝90°经过胫骨骨隧道定位来建立股骨骨道，位置于 10∶00～10∶30(右膝)与 1∶30～2∶00(左膝)方向。在导向器定位指引下屈曲90°将导针往股骨方向钻出。根据移植物的直径用7～9mm钻顺导针钻入股骨外侧髁30～35mm，直径4mm的中空钻头钻透至股骨外髁的外侧面，股骨隧道完成后壁保留2～3mm骨质。用自体腘绳肌腱做移植物，移植物直径为7～9mm，股骨近端用Endobutton固定，胫骨端屈曲30°拉紧移植物后用可吸收界面螺钉固定。

1.3 术后处理 术后膝关节伸直位固定，麻醉消失后开始股四头肌与腘绳肌自主等长肌力训练，术后第2天限制膝关节活动0°～45°范围扶拐非负重行走，休息时0°位。术后2周膝关节活动度超过90°，61～12周可完全负重，仅限于日常平路行走，术后12周超过120°可恢复一般体力活动，术后3个月可恢复强体力运动。

1.4 评价指标 包括Lachman实验，轴移实验，Lysholm评分。

1.5 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件，患者术前与末次随访时Lysholm评分比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

25例患者均获随访，随访时间6～15个月，平均9.1个月，术后膝关节屈曲均超过120°，主动屈曲无障碍，Lanchman实验及前后抽屉实验阳性1例，术前Lysholm评分(62.5±7.8)分，术后末次随访时(92.5±5.5)分，两者比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

关节镜下自体腘绳肌腱重建ACL，关键是准确起止点的定位，韧带合适的张力。准确定位能消除膝关节不稳，也可避免腘绳肌腱张力过大。定位准确及韧带张力合适是手术成功的关键。本文认为理想位置应尽可能接近正常解剖位置，最常见错误是胫骨或股骨端止点位置过前，胫骨止点位置过前容易发生髁间窝撞击，从而导致膝关节伸直受限和移植腘绳肌腱磨损、松弛、断裂。ACL重建的主要目的是恢复膝关节的稳定性，重建后移植物上的张力变化除受预应力的影响外，关键受到股骨和胫骨隧道内口之间距离变化的影响，该距离变化过大，可能会导致重建韧带过度松弛，或者重建韧带承受过度应力而断裂，在膝关节活动过程中，ACL的不同纤维束交替处于紧张状态，而整体保持了恒定的张力，这样在正常活动范围可以始终维持关节的稳定和表面正常负荷。从这个生理特点出发，提出了ACL的等距特性，即膝关节伸屈范围内胫骨、股骨止点之间距离保持等长。此后等距重建成为ACL重建手术的核心［2，3］，股骨止点位置对移植韧带的等距特性影响更大，因此股骨等距点的确定是等长重建的关键。文献报道不同临床结果的股骨止点位置有显著性差异，股骨止点位置对术后膝关节功能有明显影响［4，5］。不当的股骨定位会破坏重建韧带的等距特性，使移植物在膝关节活动时产生异常应力，造成韧带的增长或缩短，最终使移植物松弛，关节不稳定或关节活动度受限。股骨止点位置偏股骨髁间窝顶后方是更好的定位点，这个定位点大致位于Blumensaat线前方的65%～69%，而位于Blumensaat线的60%之前均不是理想定位。胫骨止点位置是预防移植物的髁间窝撞击和后交叉韧带撞击的主要因素，也是单切口经胫骨骨道进行股骨止点定位的基础［6］。正常的ACL胫骨端呈扇形扩大，其直径约为韧带体部3.5倍。在ACL重建手术中，常规的移植物均为上下等宽，不可能复制正常ACL胫骨止点形态，胫骨止点位置偏前，将使移植物在膝关节完全伸直时前方纤维撞击髁间窝顶，即髁间窝撞击，这将可能使关节伸直受限，移植物磨损，前向松弛度增加和前膝痛等，最终导致手术失败。目前倾向在正常ACL胫骨止点中心或偏后的位置定位，但过于偏后的止点会使移植物伸直时张力增加和撞击后交叉韧带［6］。因此，在等长原则基础上，在解剖位进行胫骨端止点定位并避免髁间窝撞击对手术效果有重要意义。

ACL等距重建的目的就是使隧道内口距离在整个伸屈范围内无过度变化，而避免移植物功能不全或者断裂。所谓解剖生理性等长重建，是指ACL重建后的移植物长度在膝关节屈伸过程中保持最低变化(不超过2～3mm)，即张力保持最低变化，能够达到移植物最小长度变化的股骨和胫骨隧道内口定位点称为等长点［7］。为避免移植物与髁间窝顶部撞击，有将胫骨隧道内口更加偏后放置的趋势，但胫骨隧道偏后放置对移植物等距特性和膝关节稳定性的影响，仍需进一步研究［8］。随着ACL重建技术的开展和手术病例数的增加，术后出现并发症的报道也不断增多。其原因除了移植材料性能差异、固定技术缺陷、腱骨愈合不良等因素外，另一主要的原因是隧道定位错误。敖英芳等［1］的研究中13例膝关节ACL重建失败术后翻修病例8例为隧道定位错误所致。胫骨侧止点位置中心在矢状位于后交叉韧带前缘7mm外侧半月板前角游离缘，股骨定位点(右膝关节10∶00～10∶30)左膝关节(1∶30～2∶00)。原有韧带残端不清除，减少关节液进入骨隧道，保留ACL残端有利于血管神经纤维张入，促进重建韧带的再血管化和本体感觉功能的恢复，有利于膝关节功能康复。重建韧带的直径应与骨隧道直径相一致，这样重建韧带与隧道之间没有空隙，能紧密的从骨隧道中通过和纤维愈合，不至于发生重建韧带的松动。重建固定前必须做多次的膝关节0°～120°屈伸活动，反复屈伸膝关节拉紧肌腱可以解除肌腱在关节内及骨隧道的扭曲，直接影响肌腱张力的大小。娴熟的关节镜操作技术及重建后科学合理的康复计划也是手术成功的关键。

总之，关节镜下自体腘绳肌腱重建ACL是治疗膝关节前交叉韧带损伤的较理想的手术方法，具有手术操作简便、创伤小、后遗症少。

1 敖英芳，田得祥，王健全，等.膝关节前交叉韧带急性损伤早期关节镜下检查和手术.中华外科杂志，1999，37:671-673.

2 Zavras TD，Race A，Bull AM，et al.A comparative study of‘isometric’points for anterior cruciate ligament graft attachment.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2001，9:28-33.

3 徐卿荣，朱振安.前交叉韧带股骨等距重建位置的比较.中国矫形外科杂志，2004，10:771-773.

4 Behrend H，Stutz G，Kessler MA，et al.Tunnel placement in anterior cruciate ligament(ACL)reconstruction:quality control in a teaching hospital.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2006，11:1159-1165.

5 郭林，杨柳，王爱民，等.前交叉韧带起止点X线下定位的研究.中华创伤杂志，2006，6:443-446.

6 梁小丽，陈坤嫦，李凤云，等.系统康复训练对膝关节交叉韧带损伤的影响.中国基层医药，2008，15:1803.

7 Good L，Gillquist J.The value of intraoperative isometry measurements in anterior cruciate ligament re-construction.Arthroscopy，1993，9:525-532.

8 Aljaberi Mohammed，曾炳芳，赵金忠.前交叉韧带重建中骨隧道等距特性的研究进展.中华创伤骨科杂志，2006，8:169-171.