股前外侧皮瓣游离移植修复小腿软组织缺损临床观察

于占勇 刘会仁 曹磊 李瑞国 张艳茂 刘志旺 王国强

小腿的高能量损伤除存在不同程度的胫腓骨骨折外,往往合并皮肤软组织大面积剥脱、缺损甚至骨缺损。术后皮肤容易坏死,严重时会遗留大面积创面,甚至骨、内固定物外露,治疗极为棘手,是创伤外科领域的一大难题,对创伤骨科医生来说是一个很大的挑战。我们 2001年 11月至 2008年 8月采用游离股前外侧皮瓣移植修复此类创面 37例,取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 37例,男 31例,女 6例;年龄 16～48岁,平均年龄 33岁。小腿骨折固定术后骨、内固定物外露 21例;骨或内固定物外露合并感染 16例,其中伴骨缺损 4例。本组中急诊一期修复 6例,其余均为晚期修复。伤肢软组织缺损面积 6.0cm×7.0cm～14.0cm×24.0cm;移植皮瓣面积 8.0cm×9.0cm～16.0cm×26.0cm;皮瓣携带的穿支数 3支 4例,2支 17例,1支 10例,单个穿支最大切取面积 12.0cm×20.0cm;血管蒂长 6.0～14.0cm。

1.2 手术方法

1.2.1 创面的处理:常规处理受区创面,去除炎性及坏死组织、死骨,清理外露骨创面,对感染的骨髓腔予以适当开窗。用H2O2溶液、氯化钠溶液冲洗,1∶20碘伏稀释液浸泡 5min后再用大量氯化钠溶液反复冲洗干净。在正常组织内解剖胫前、后动静脉或腓肠肌肌支血管备用。

1.2.2 皮瓣的切取及移植:术前常规用多普勒探测皮支穿出点[1]。根据受区皮肤软组织缺损的形状及大小设计皮瓣。并使皮支穿出点位于皮瓣的内上方。先切开皮瓣的上、外侧缘皮肤全层达阔筋膜下,将深筋膜与皮下作缝合固定。向内侧小心掀起皮瓣,仔细寻找皮穿支血管。沿穿支血管逆行向近端解剖,分离浅层肌束,电凝止血后切断,较大血管分支予以结扎;将浅层肌束全部分离切断至旋股外侧动脉降支后再将血管束与基底的肌肉分离,血管束上不带肌袖;如带两个或多个穿支则同法分离穿支后再贯通穿支间的股外侧肌肉;如需要较长的血管蒂可沿旋股外侧动脉降支向远近端分离。最后切开皮瓣内侧缘自深筋膜下掀开至穿支血管,切断缝扎旋股外侧动脉降支远近端血管蒂,完成皮瓣切取。必要时可携带部分股外侧肌或筋膜、股外侧皮神经或阔筋膜。将组织瓣至小腿供区覆盖创面并用筋膜瓣或肌瓣填塞空腔。显微镜下吻合旋股外侧动、静脉与受区解剖好的血管。股前外侧皮神经与腓浅神经吻合。最后缝合皮肤,皮下放置引流条。术后常规“三抗”治疗。

1.2.3 供区处理:缝合肌肉、皮下组织及皮肤,深筋膜一般不予缝合。一般小于 8.0cm宽皮瓣的供区可直接缝合,当皮肤缝合张力较大时可适当做深筋膜浅层分离,以利皮肤缝合。本组直接缝合创面最宽 9.0cm。不能缝合者行游离植皮覆盖创面。

2 结果

37例患者术后随访 4～26个月,平均 6.5个月。皮瓣色泽、质地良好。皮瓣全部成活 34例,部分成活 2例,坏死 1例。皮瓣发生血管危象行手术探查 4例,其中经探查后完全成活 2例,部分表皮坏死经换药植皮后愈合 1例,探查后坏死 1例。1例皮瓣虽无血管危象发生但浅层组织渐进性坏死而深筋膜成活经植皮后创面闭合。修复感染创面者 37例中 5例术后仍有不同程度的感染,其中形成窦道 2例,经换药后愈合,愈合时间1～12个月。皮瓣感觉:吻合神经 5例,S2～S3;未吻和神经 32例,S0～S1。皮瓣臃肿 9例,但仅有5例患者要求修整皮瓣且其中 2例为骨缺损患者,术后半年皮瓣修整与植骨经一次手术完成。供区直接闭合 29例,皮片移植 8例,均愈合良好,无功能障碍。

3 讨论

股前外侧皮瓣国内由徐达传等[2]于 1983年作了解剖学研究,罗力生等[3]于 1984年在临床首先开展。因其可切取面积大、血管蒂长、口径粗、变异少、适应证非常宽广,已被广大外科同行广泛应用于全身各部位的修复,被称为“万能皮瓣”[4]。

3.1 皮瓣的切取面积 该皮瓣的切取面积从报道资料来看尚无定论。早期认为该皮瓣的切取范围上自大转子,下至髌骨上3.0cm,两侧至侧中线。临床报道切取面积较大的达 26.0cm×20.0cm[5]。有学者认为单个穿支的最大可切取面积为23.0cm×15.0cm[6],但并未说明穿支的直径。该皮瓣的血供来自呈节段分布的穿支血管,而旋股外侧动脉降支自上而下呈节段性发出多个穿支且各层分布的轴形血管呈典型的树枝状分布于股前外侧皮肤及肌肉[7]。如有需要可根据穿支情况切取带多个穿支的皮瓣或肌皮瓣。这一解剖学特征决定了皮瓣存活的安全面积与皮瓣携带的穿支数目和直径直接相关,我们术中先完全切开皮瓣四周,并先分离出近端粗大的一个穿支,用血管夹夹闭远侧其他穿支后观测皮瓣血运来确定携带穿支的数目,若皮瓣血运良好则可切断其他穿支,否则需再分离远端穿支以增加皮瓣血运确保皮瓣成活。本组中单个穿支的最大可切取面积为12.0cm×20.0cm,穿支直径为 1.0mm。有 1例皮瓣面积为 7.0cm×21.0cm,切取时带 2个穿支但覆盖创面时蒂部长度不足便切断近端穿支旋转皮瓣来延长血管蒂,术后虽无血管危象但皮肤呈渐进性坏死,再手术时发现深筋膜层渗血良好,经植皮后闭合创面。我们考虑是血供不足所致。因此在切取皮瓣时应尽可能多携带穿支。当第一穿支口径较细时,可以通过用血管夹阻断其他的穿支,然后观察皮瓣血运,最后决定其他穿支的去与留。

3.2 皮瓣移植中血管修复的方法和注意事项

3.2.1 受区血管的选择:受区选择合适的供应血管时既要保证皮瓣有足够的血供,又不能对肢体原有血运造成过度的破坏。易发生骨外露的小腿存在两套差不多对等的供应血管,且其口径恰好与旋股外侧动脉降支近似[8],为该皮瓣的应用提供了得天独厚的条件。但当小腿损伤严重时常常只剩下一套血供,在实际应用中为保障伤肢血运,应慎重使用维持肢体循环的血管[9],而尽量采用受损血管的一端或其他腘动脉的分支作为受区供血血管。本组中有 5例患者伤后胫后动脉完好,术前拟应用胫前动脉近断端供血,但术中发现胫前动脉周围水肿、组织瘢痕化,血管壁僵硬弹性差,断端仅能向外涌血,无法应用。探查膝后腘血管主要分支腓肠内外侧血管通血良好,遂将其作为供血血管。膝后腘血管主要分支如腓肠内外侧血管在小腿后上方,在小腿外伤时损伤几率小且解剖恒定、直接起于主干血管是很好的选择[10,11]。

3.2.2 血管吻合方式方法的选择:我们术中在应用损伤侧血管供血时发现动脉条件常优于静脉,有的静脉无法应用,这种情况下我们在低位吻合动脉,高位吻合浅静脉必要时行静脉移植的方法建立皮瓣循环。当血管口径有较大差距时应用“漏斗样”或“雨披样”吻合口成形法吻合[12],效果良好。旋股外侧动脉有两条伴行静脉,在吻合移植时最好均予以吻合。因为可能两条静脉回流的范围不一致,也有发现两条静脉中只有一条与穿支静脉相连[13]。吻合两条静脉可以大大降低术后皮瓣肿胀程度和静脉危象的发生率。

3.2.3 血管吻合口部位的选择:游离皮瓣移植时皮瓣的良好血供是皮瓣成活的必要条件。由于创伤及感染常造成小腿供区血管周围水肿、组织瘢痕化、及炎性刺激,血管周围均不同程度的病理改变,故应切除病变段血管后再吻合,这就要求游离皮瓣最好有较长的血管蒂才可以行端端直接吻合。股前外侧皮瓣血管蒂长,有利于血管尽可能远离创面端端直接吻合。本组蒂长为 6.0～14.0cm。我们发现术中可以舍弃近端的血管穿支,用远端穿支供血时可以使皮瓣的血管蒂延长 2.0～4.0cm,本组中血管端端直接吻合 33例,血管游离移植 4例。在这 4例中有 2例术后出现血管危象,探查证实为皮瓣侧吻合口栓塞,且吻合口恰位于原创面内,1例为小腿远端再植术后患者,因胫前组织坏死而导致胫前动脉栓塞,用股前外侧皮瓣修复并重建足部血液循环,术后 34 h发生血管危象,探查发现旋股外侧动脉降支已被坏死及炎性组织包裹、栓塞血管变性,最终行截肢术。我们认为是其周围不良组织刺激吻合口导致血管危象。所以为降低炎性反应刺激吻合口而导致血管危象甚至皮瓣坏死的发生率,一定要把血管吻合口放在健康的组织基床上。

3.2.4 血液循环重建:旋股外侧动脉降支口径较粗有利于修复皮肤软组织缺损的同时重建肢体血液循环。本组中应用 4例,均用于胫前软组织缺损并动脉损伤的患者,旋股外侧动脉降支近端与胫前动脉,远端与足背动脉吻合重建肢体血液循环。成活 3例,坏死 1例。

3.2.5 抗感染能力强:股前外侧皮瓣游离移植时均采用主干血管供血故其血供丰富而具有较强的抗感染能力,股前外侧肌皮瓣抗感染能力更强。本组中有 2例胫骨外露感染患者行皮瓣覆盖后发生明显感染,皮瓣周围组织糜烂有较多脓性渗液,剪除周边缝线后皮瓣仅有蒂部相连,经引流、换药后感染控制,术后 3周愈合而皮瓣亦无危象发生。

3.2.6 血管危象:术后 48 h之内是血管危象的高发时段。我们发现术后发现危象的时间往往晚于危象实际发生时间。经总结其中一重要原因是皮瓣外露观察区太小,由于皮瓣较大,局限的观察区域常不能及时反映皮瓣的整体情况。有时皮瓣敷料包扎区已出现花斑、水疱等血管危象而观察区却还未反映出来,待从观察区发现皮瓣血管危象时已错过了手术探查时机。尤其是夜间在灯光下,从局限的观察区很难发现血管危象的征象。因此对于大面积皮瓣观察区域应不小于皮瓣的 1/2,同时加强术后 48h内皮瓣的观察十分重要。一旦发生血管危象应立即手术探查不能迟疑,因为伴随血管危象的发生必然存在组织微循环的改变,甚至是不可逆的变性或坏死,若不及早处置皮瓣必然坏死,即使再接通血管也是枉然。

3.3 旋股外侧动脉降支发出穿支至股外侧肌,因此可根据需要携带部分肌肉形成股前外侧肌皮瓣重建动力或充填死腔,或仅行股前外侧肌瓣移植。如果皮瓣是肌皮穿支型时肌皮瓣的切取反而变得更加简单。采用分叶肌皮瓣覆盖创面即可填充死腔还可以并联使用而增加覆盖面积且肌皮瓣切取后供区创面闭合更为容易[14]。本组中应用股前外侧肌皮瓣 8例,肌瓣用于填充死腔 5例,肌瓣与皮瓣并联使用而增加覆盖面积 3例。随访发现肌皮瓣切取后膝关节屈伸功能无明显影响。肌瓣用于增加覆盖面积时术后往往较臃肿,但失神经支配的肌肉会逐渐萎缩,肌瓣外观也会得到明显改善。

3.4 正确认识创面损害程度,彻底清创,合理选择手术时机,是确保大面积游离皮瓣成活的基础和前提。在临床工作中发现当肢体有大面积创面时,并非所有创面都需要用皮瓣来覆盖,需要用皮瓣覆盖的仅仅是骨、肌腱、内固定物等外露的深部组织,其边缘的肉芽创面往往用简单的植皮就可解决。分清这一关系既能降低对供区的损害,也降低了手术难度及风险。

3.5 术后皮瓣臃肿是股前外侧皮瓣的主要缺点。本组中有 5例患者因皮瓣外观臃肿而行手术修整,其中 2例为骨缺损患者术后半年皮瓣修整与植骨经一次手术完成。

1 刘会仁,李瑞国,高顺红,等.股前外皮瓣的多普勒探测研究和设计改进.中国修复重建外科杂志,2006,20:722-724.

2 徐达传,钟世镇,罗力生,等.股前外侧皮瓣的解剖学.临床应用解剖杂志,1984,2:158-163.

3 罗力生,高建华,徐达传,等.股前外侧皮瓣游离移植的应用.第一军医大学学报,1984,2:1-3.

4 侯春林,顾玉东主编.皮瓣外科学.第 1版.上海:上海科学技术出版社,2006.12.

5 Yildirim S,Avci G,Akoz T.Softtissue reconstruction using free anterolateral thigh flap:experiencewith 28 patients.Ann Plast Surg,2003,51:37-44.

6 Valdatta L,Tuinder S,Buoro M,et al.Lateral circum flex femoral arterial system and perforators of the anterolateral thigh flap:an anatom ic study.Ann Plast Surg,2002,49:145-150.

7 俞俊兴,李向荣,杨惠光,等.游离股前外侧筋膜瓣修复手足创面.中华显微外科杂志,2006,29:398.

8 邓叶平,邵新中,曲宪芳联合应用股前外侧皮瓣与游离植皮治疗全足皮肤缺损.河北医药,2005,27:752.

9 邵新中,张三兵,张哲敏,等.皮瓣治疗小腿皮肤缺损 95例分析.河北医药,2004,26:80-81.

10 黄书润,李小毅,张诚华,等.膝上外侧逆行皮瓣修复创面的解剖学基础与临床.中国临床解剖学杂志,2003,21:47-48.

11 于占勇,刘会仁,曹磊,等.闭合性腘动脉损伤显微外科治疗.中国修复重建外科杂志,2006,20:1267-1269.

12 刘会仁,李瑞国,黄晓明,等.改型静脉移植修复两端口径悬殊的四肢血管损伤.中国修复重建外科杂志,2005,19:259-261.

13 刘育凤,归来,张智勇.股前外侧皮瓣的解剖学及应用.创伤外科杂志,2007,9:283-286.

14 刘会仁,曹磊,张艳茂,等.分叶股前外侧肌皮瓣修复前臂组织缺损与功能重建.中华手外科杂志,2008,24:14-16.