甲氨喋呤治疗异位妊娠的临床观察和护理

胡 玲

当孕卵在子宫体腔以外着床发育时称为异位妊娠,亦称宫外孕。传统的方法是输卵管切除,弊端是今后受孕几率下降一半。近年来随着血清 β人绒毛膜促性腺激素(血 β-HCG)监测手段和超声检查水平的不断提高,使得未破裂型异位妊娠能早期发现,采取药物保守治疗方法成功率提高,给要求生育的年青患者带来福音。我院 2007年 1月 ～2008年 12月对 69例异位妊娠患者采用甲氨喋呤保守治疗,通过精心的护理,成功率为 95.65%。现将护理方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

69例患者,年龄 19～44岁,平均 27岁。其中未婚未育者26例,已婚未育者 20例,已婚已育者 23例。有不同次数流产史 46例,输卵管切除史 4例。5例患者无明显停经史,其余患者停经天数 33～66d。阴道不规则流血 66例。下腹疼痛37例。本组尿妊娠试验呈阳性,入院时血β-HCG(1016±965)mlU/ml。B超提示宫腔内未见胚芽,盆腔积液量少或无,有盆腔包块 38例,直径(17.5±12.5)mm,无盆腔包块 31例。

1.2 病例选择

(1)生命体征正常、平稳,无腹腔内活动性出血的表现,阴道后穹窿穿刺未抽出不凝血。(2)血 β-HCG≤2000 mlU/ml。(3)经 B超检测,宫腔内未见胚芽,盆腔包块直径≤30mm,盆腔积液少量或无。(4)肝肾功能正常,血常规正常。(5)患者愿意配合药物保守治疗。

1.3 治疗方法

69例患者采取甲氨喋呤按 1mg/kg肌内注射,24h内以四氢叶酸 0.1mg/kg肌内注射解毒,如此交替 4次,8d为 1个疗程。同时行抗炎及对症治疗。用药期每 3d复查血 β-HCG及 B超 1次,1周复查血常规和肝肾功能 1次。

2 结 果

2.1 观察指标与治愈标准

观察指标:(1)血β-HCG检测。(2)B超检查。(3)腹痛症状。(4)用药后的药物不良反应。

治愈标准:(1)血 β-HCG＜10mlU/ml。(2)B超提示盆腔无包块或包块缩小,盆腔积液变为少量或无。(3)腹痛减轻或消失,阴道流血减少。

2.2 结果

本组 69例病例中,66例保守治疗成功,成功率 95.65%。另 3例保守失败立即行手术治疗,占 4.35%。

3 病情观察

3.1 生命体征的变化

每日测量体温 2次,根据医嘱测量血压、脉搏。如果患者出现面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等腹腔内出血征象,要及时汇报医师,立即建立静脉通路。

3.2 腹痛情况的观察

重视患者的主诉,密切观察患者的腹部体征和腹痛情况。当孕囊未破时,腹部多为隐痛,并伴有经常发作;当孕囊破裂时,腹部疼痛较为剧烈,为突然发生的腹部一侧撕裂样疼痛,并伴有生命体征的改变,当出血较多时刺激直肠引起肛门坠胀感。护理人员应区分这些疼痛性质,耐心听取患者的主诉,避免主观判断贻误病情。

3.3 阴道流血

少量阴道流血是异位妊娠的症状之一,主要注意观察出血的量、性质、颜色。指导患者保持外阴清洁,勤换内裤、会阴垫。

3.4 血β-HCG及盆腔包块、盆腔积液的变化

血 β-HCG是诊断早期异位妊娠的敏感指标,动态观察血 β-HCG下降趋势,能了解药物的效果[1]。遵医嘱及时抽取血标本送验,如血β-HCG下降,表明滋养细胞活性降低;血 β-HCG不降或升高,表明滋养细胞活性较强。部分患者在保守治疗中仍有反跳上升的趋势,这与滋养细胞破坏,β-HCG释放增加有关[2]。本组保守治疗成功的 66例中,有 12例在疗程中复查血 β-HCG稍有上升,疗程结束后复查血β-HCG对照,均比初次测血 β-HCG低。告知患者不要紧张,增强患者治愈疾病的信心。同时定期 B超检查,观察盆腔包块与盆腔积液的动态变化。如包块增大,提示有破裂的危险;如合并伴有积液增多,提示有破裂的可能,须高度重视,随时做好术前准备。本组中有 3例患者血 β-HCG增高,盆腔包块增大,积液增多,即刻行手术治疗。

4 护 理

4.1 心理护理

本组中未婚未育者 26例,已婚未育者 20例,对异位妊娠的知识缺乏,对药物治疗的效果和安全有所顾虑,并担心今后的生育问题,见到阴道出血、腹痛,易产生焦虑、紧张、恐惧的心理。针对这些情况,我们耐心做好解释工作,向患者讲解异位妊娠的相关知识,介绍保守治疗的疗效,以及用药后可能出现的不良反应。热情和蔼地接待患者,介绍主管医师和护士,告知如有不适随时告诉医师或护士,以便及时采取治疗措施。根据检查结果,及时与患者、家属沟通,增强其治愈疾病的信心。

4.2 活动指导

指导患者绝对卧床休息,减少活动,尽量减少突然改变体位和增加腹压的动作,如咳嗽、用力排便等,禁止给予灌肠,避免包块破裂出血。

4.3 药物监护

甲氨蝶呤是属于抗代谢类药物,可引起骨髓抑制,肝肾功能损害,黏膜损害,胃肠道反应,注射部位局部疼痛。

4.3.1 入院时常规留取血标本检测血常规、肝肾功能,每项指标均正常才可用药。用药后 1周复查血常规、肝肾功能。患者在保守治疗期间,机体抵抗力下降,因此,指导患者预防感冒,根据天气变化添减衣物,保持病室内空气清新,定时开门窗通风换气,减少家属探视;注意个人卫生,保持外阴清洁。禁烟酒,少食高热量、高脂肪、高胆固醇食物,以免加重肝脏负担。本组 17例患者在用药后 1周出现肝功能受损,谷丙转氨酶增高,经过保肝药物治疗和健康指导后谷丙转氨酶下降至正常。5例患者出现白细胞下降,口服鲨肝醇、利血生后白细胞升至正常,经过预防感染的健康教育,患者没有感染发生。

4.3.2 用药期间观察患者口腔情况。指导患者多饮水,保持24 h尿量在 2 500ml以上,每次进餐后漱口,用软毛牙刷刷牙,保持口腔卫生,保护口腔黏膜。本组 1例患者在用药后出现口腔溃疡,给予口腔卫生指导后,每日饭后用呋喃西林溶液漱口,于5 d后口腔溃疡处愈合。

4.3.3 每天询问患者有无恶心呕吐、食欲欠佳、腹胀腹泻等情况。注意饮食搭配,摄取足够的营养物质,尤其是富含铁蛋白、清淡易消化的食物以增强抵抗力,同时补充粗纤维类食物如蔬菜、水果等,避免辛辣刺激、油炸食物,以保持大便通畅,避免因用力排便而导致腹腔压力增大引起盆腔包块破裂出血。本组 1例出现恶心呕吐频繁,给予胃复安 10mg静脉注射后,无呕吐发生,能进食清淡饮食。

4.3.4 肌内注射MTX时,采取两侧臀部轮流交替注射,宜深部肌内注射,采用无痛注射技术“二快一慢”,即进针快,拔针快,推药慢,并做好解释及心理工作,减轻患者的焦虑。注射过程中设法分散患者的注意力,与患者亲切交谈,缓解紧张情绪。如果局部出现酸痛等症状,可用生姜擦拭来缓解。生姜含挥发油,具有促进外周血液循环、温暖发汗、抗炎镇痛的功能,通过经络摩擦可直接刺激皮肤,发挥活气血,通经络,增强微循环的作用[3]。一般用药 5～10min疼痛即可缓解。本组有 20例患者出现注射部位疼痛,给予局部生姜擦拭 5～10 min,患者主诉臀部疼痛减轻。

5 出院指导

患者出院后继续随访血 β-HCG、肝功能、血常规和超声检查,观察其变化,每周 1次,直至恢复正常为止。在家休养期间,注意卧床休息,加强营养,进食富含优质蛋白质、维生素、纤维素、低脂、低胆固醇饮食,避免辛辣刺激性及油炸食物。禁止性生活 1个月。注意保持外阴清洁,防止盆腔感染。对于已生育的患者,需采取有效的避孕措施;对于未生育过的患者,避孕 6个月,在计划怀孕前做输卵管通液,确保输卵管通畅后再怀孕。

6 讨 论

甲氨蝶呤是滋养细胞高度敏感的化疗药物,是一种叶酸拮抗剂,能够抑制胚胎滋养细胞分裂,以致胚胎死亡,真正起到杀死胚胎作用。MTX治疗早期未破裂型异位妊娠,不仅临床效果好,还能保留输卵管及生育能力[4],对年轻渴望生育的患者尤为合适。本组 69例病例中,有 3例保守治疗失败行手术治疗。这 3例在疗程未结束时复查血 β-HCG呈倍数上升,复查B超盆腔包块增大至 90 mm以上,伴有盆腔积液中等量。在保守治疗过程中,护理人员应密切病情观察,注重患者的主诉,询问腹痛情况,及时了解患者血 β-HCG和 B超结果的变化,给予心理护理和健康指导。在用药期间监护药物的毒副作用,减轻患者痛苦,是本病保守治疗成功的重要保证,而且它避免了手术创伤给患者带来的痛苦,减轻了因手术给患者带来的心理负担及经济负担,患者及家属都易接受。

[1] 戴仲英.异位妊娠的病因、早期诊断和治疗研究进展[J].中华妇科杂志,1992,27:373.

[2] 时淑美,赵玉芳.甲氨喋呤单次肌内注射治疗早期异位妊娠的护理[J].中国实用护理杂志,2004,20(12):31.

[3] 黄英英.生姜擦法缓解菌必治肌内注射后局部疼痛的探讨[J].解放军护理杂志,2001,17:39-40.

[4] 陈亚侠.毛愉燕,谢 幸.甲氨喋呤不同方案治疗输卵管妊娠的疗效及副反应分析[J].中华妇产科杂志,2003,38(12):749.