心肺复苏的护理

齐亚敏

心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止。心脏骤停发生后,由于脑血流的突然终止,10 s左右患者即可出现意识丧失,大部分患者将在 4～6min内发生不可逆脑损害,经及时抢救可获存活,否则随后经数分钟既过渡到生物学死亡。因此,及时的心肺复苏是抢救的第一步,是避免发生生物学死亡的关键。但复苏后仍需做大量的监测工作,并积极地作出相应的处理,才能使患者顺利康复,这是因为复苏患者极易再次出现心搏停止及多种严重并发症。因此,密切观察与及时护理对患者康复有重要意义。我科 2006年 6月 ～2008年 8月抢救心脏骤停患者 43例,现将心肺复苏护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组心脏骤停患者 43例,男 30例,女 13例。年龄 41～76岁,平均 60.7岁。病因:扩张型心肌病 7例,冠心病 24例,风湿性心脏病 8例,脑血管意外 4例。

1.2 复苏方法

根据患者对声音和外界环境的反应、皮肤的颜色、呼吸运动等迅速作出心脏骤停的判断,强调在 10 s内完成评估和开始心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR),并呼叫其他医务人员投入抢救。胸外按压时下压要快速用力,放松要完全,下压频率为 100次/min,下压深度为 4～5 cm,按压与放松时间比例大致相等[1]。尽量控制中断胸外按压的时间,因停止按压血流便会随之停止。进行 5个 CPR后按压人员应互相轮换,轮换应在 5 s内完成,以保证有效的心脏射血。经心肺复苏恢复自主心率及自主呼吸或气管插管后,转入重症监护病房,给予进一步的治疗及护理。

1.3 结果

本组成功心肺复苏 11例,患者病情平稳后出院,抢救成功率达 25.58%。

2 心肺复苏护理

2.1 初级及高级心肺复苏时的护理

2.1.1 及时开放气道 一旦出现呼吸骤停,要及时清除呼吸道分泌物,确保呼吸道通畅,及时开始人工呼吸。复苏时建立高级人工气道,会使得胸外按压中断,施救者应充分考虑建立人工气道和中断按压之间的利弊得失。因此可先人工气囊辅助呼吸,在短时间内争取使氧饱和度达到 90%左右,对一过性的心脏骤停患者避免了气管插管的损伤,并为有效复苏赢得了抢救时间。如气囊辅助呼吸不能维持较高的血氧饱和度应立即行气管插管,呼吸机辅助呼吸。

2.1.2 选择最佳的给药途径 在心肺复苏中要使药物在循环中迅速达到峰值浓度,应选择最佳的给药途径。静脉通道应选择距心脏近的大静脉,如颈外静脉、肘前静脉,且争取一次成功,使药物可以迅速发挥作用[2]。复苏患者远端肢体血流明显减慢,腕或手背及下肢远端静脉对用药是不利的途径。临床工作中可迅速在肘部外周大静脉建立两条以上的静脉输液通路,静脉给药应在输液器与针头衔接处,给药后用生理盐水 10m l快速冲洗输液管,并抬高肢体以加快药物进入循环。

2.2 心肺复苏后护理

心脏骤停患者经过抢救得以复苏,即使已停止的心脏排血和呼吸功能得到恢复,患者生命从临床死亡中抢救过来,但心脏停搏时所造成的严重缺氧、脑水肿、二氧化碳潴留、酸中毒、电解质紊乱等对心血管所带来的影响尚未完全消除,随时可能出现心跳再次停止。因此,在心肺复苏后的护理过程中,一定要认真注意以下几个方面:

2.2.1 监测心率及血压的变化 因心搏骤停后的缺氧、酸中毒、电解质紊乱及原发病的加重,直接影响心肌细胞功能而导致心律失常。根据心电监护及时了解心律失常的发生并及时通知医师,有针对性地选用抗心律失常药。本组有 6例患者在监护过程中突然出现恶性心律失常,有 2例患者发生心脏停搏,我们立即行心脏按压等心肺复苏抢救措施,并同时向医师报告,由于抢救及时患者恢复了窦性自主心率。血压波动对患者心、脑功能的恢复有害无益,因此要密切观察血压变化,为控制血压用升压药或血管扩张药时,可用微量注射泵调节滴速,经专用通道输入,维持有效血压 90～100/60～70 mmHg,不宜过高,过高会增加心脏负担,过低则影响组织供血。

2.2.2 保持呼吸道通畅及预防肺部感染 心肺复苏后,由于严重缺氧影响延髓呼吸中枢以及脑缺氧、脑水肿引起颅内压增高,可使患者呼吸功能恢复不良,甚至再次出现呼吸停止。为维持心肺复苏后的有效呼吸,应采取以下措施:(1)吸氧的同时保持呼吸道通畅,及时清除口腔分泌物及痰液,痰稠不易吸出时,可行超声雾化吸入以湿化痰液。(2)经常更换消毒吸痰导管,气管内吸痰必须严格执行无菌操作,并注意环境及空气消毒,以防呼吸道或肺部感染。密切观察痰量和颜色的变化,如有异常及时报告医师进行处理。(3)呼吸功能监测。CPR后可能存在不同程度的呼吸功能不全,有的仍需机械通气支持。护士应密切观察呼吸频率、潮气量、氧饱和度、血气分析等指标。注意保证适度通气,控制二氧化碳分压(PaCO2)于正常水平 35～45mmHg(1mmHg=0.133 kPa)内,因为 PaCO2过高时可使脑血管扩张,脑血容量增多,导致颅内压升高;PaCO2过低则会引起脑血管收缩,脑血流量减少,加重脑缺血[3,4]。

2.2.3 预防脑缺氧和脑水肿 心肺复苏后要严密观察患者的神志、瞳孔大小及对光反射状况,对于因脑缺氧昏迷的患者尽早采取有利的脑复苏措施,以免延误时间,增加脑组织不可逆性损伤的危险。因此,脑复苏是心肺复苏最后成败的关键。应做好以下护理:(1)降温。以头部降温为主,头部放置冰袋或冰帽,配合人工冬眠降温等方法,使腋温保持 33～34℃。降低体温可降低颅内压和脑代谢,提高脑细胞对缺氧的耐受性,减轻或预防脑水肿[5]。冰帽使用过程中要注意观察头部皮肤变化,尤其注意患者耳廓部位有无发绀、麻木及冻伤发生。(2)脱水。心肺复苏后最常见的脑损害是脑水肿。在降温的基础上,应用渗透性利尿剂配合降温处理,可减轻脑组织水肿和降低颅内压,有助于大脑功能恢复[6]。脱水治疗时注意防止脱水过度,以免造成血容量不足,难以维持血压稳定。同时要严密监测患者的水电解质、肾功能的动态变化,以便及时地为医师提供信息,作出相应的调整。

2.2.4 防治急性肾衰竭 心肺复苏后如循环不良持续时间较长,可导致肾小管因缺氧发生急性坏死,引起急性肾功能衰竭。因此,应密切注意观察:(1)保持静脉通畅,按医嘱准确补充液体量、热量,维持水电解质酸碱平衡。(2)常规留置导尿,严格无菌操作,记 24 h出入量,每小时尿量在 30ml以下者,应严格限制液体入量,每日输液量按前一天液体排出量加500ml计算。(3)观察并记录尿的颜色、性状,监测血尿素氮、肌酐的变化,肌酐升高时及时报告医师。(4)积极控制感染:注意口腔、皮肤、阴部的护理,保持局部清洁,防止发生感染而加重肾脏负担。

2.2.5 心理护理 复苏后清醒的患者难免会产生紧张恐惧心理,担心自身安全有潜在危险,因此必须做好心理护理。护士应针对患者的心理状态给予热情的关怀、帮助和疏导,减轻其心理负担,消除患者顾虑,以取得其密切配合,促进早日康复。

3 小 结

心脏呼吸骤停是急救中最为紧急的危重症,可以发生在任何器质性和非器质性心脏病患者。国内抢救的成功率仍然不高,院内平均复苏成功率约 14%左右[7]。本科成功抢救 11例,复苏成功率达 25.58%。表明使心脏骤停患者能在第一时间内得到急救及进一步的心肺复苏护理是挽救患者生命的有效途径。

[1] American Heart Association.2005 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation andmergency cardiovascular care[J].Circulation,2005,112(24):141-145.

[2] 刘亚琴,田爱民,杨海英,等.心肺复苏的护理进展[J].中华急诊医学杂志,2002,11(6):427-428.

[3] 倪海滨,刘 汉,张 铮.心肺脑复苏规则新进展[J].中国综合临床,2006,22(1):94-96.

[4] 黄爱珍.心肺脑复苏新进展[J].中华护理杂志,2004,39(2):126-128.

[5] 陈玉琴,邓 进,鲁桂英,等.亚低温治疗心肺复苏病人的护理[J].医学信息,2006,19(5):1089-1090.

[6] 蒋 健.世纪之交心肺复苏回顾与展望[J].急诊医学,2000,9(6):424.

[7] 周荣斌.心肺复苏技术的新进展[J].新医学,2001,3(12):742-743.