朱德增应用“酸克甘”法治疗糖尿病经验
2010-04-08张杰王琳
张 杰 王 琳
(中国人民解放军第二军医大学附属长海医院中医科,上海 200433)
朱德增是中国人民解放军第二军医大学中医系教授,博士研究生导师,军内著名中医内科专家,主要从事中西医结合防治糖尿病的临床和基础研究。朱教授根据中医五行、五味理论,结合糖尿病的病理生理和发病特点,首先提出“酸克甘”的学术观点,指出酸味中药在糖尿病预防和治疗中的重要地位,形成了一套独特的学术见解和诊疗体系。我们有幸侍诊于旁,亲聆教诲,受益匪浅,现将朱教授治疗糖尿病经验介绍如下。
1 明晰病因,善抓主症
糖尿病属中医学消渴范畴,关于消渴的记载首见于《黄帝内经》,后经各世医家不断的完善与积累,逐渐形成了“阴虚燥热,阴虚为本,燥热为标,二者互为因果”的消渴基本病机思想。病变脏腑主要为肺、胃、肾。分别从上、中、下三焦论治,治宜益气养阴清热、补肾活血等。随着临证研究不断深入,中医理论日趋完善,从情志、饮食、劳伤、外感等方面分析病因,消渴病机早期在于阴津亏损,燥热偏胜,肺、胃、肾三脏相互影响;病变中期,病程迁延,气阴两伤,同时脏腑功能失调,津液代谢障碍,痰浊瘀血内生,气血运行受阻,相应的脏腑器官失去气血濡养而变生诸多并发症;病变后期,阴损及阳,阴阳两虚。
朱教授结合历代医家学说及亲身经验,提出了糖尿病的从肝、从脾辨证论治思想。首先,肝主疏泄,具有调畅全身气机与情志活动的作用,其脉络肺贯胃连心,维持脾升胃降的有序状态,关系水谷精微的生成、疏布与排泄。现代社会竞争激烈,精神压力大,易致肝郁而化火,影响肝之疏泄。其次,根据《素问°奇病论》“有病口干者,病名为何?何以得之?……此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”之言,结合人们饮食结构改变的现状,认为过食肥甘、久坐贪逸等因素致使脾失健运,甘味物质不能充分利用而积滞为甘浊之邪,甘浊胜则生湿,湿郁久则化热,热盛则易伤耗津液,变生他证;脾虚湿胜,运化失司,致肾虚失于固摄,水谷精微不能正常输布而下注,与津液一并外泄,故小便多而混浊、味甘;内火炽盛加之水谷精微物质大量流失,迁延日久不愈则气阴两伤,阴阳俱虚,而见消瘦和多种兼症出现。
2 中西合参,言而有据
五味理论源于《黄帝内经》,认为酸、苦、甘、辛、咸是自然界的物质所具有的 5种最基本的性味,药物性味不同,就有了寒热温凉以及归经和补泻的不同,从而对机体产生不同的治疗作用。《灵枢°宣明五气篇》曰,“酸入肝,辛入肺,苦入心,咸入肾,甘入脾”;《素问°阴阳应象大论》曰“酸胜甘”。肝属木,脾属土,酸属肝木,甘属脾土,木可克土,木能疏土,故而酸可胜甘。酸为肝之本味,能补肝体,调肝用,使肝有所藏,肝木调达,则脾胃运化健旺,肾气化正常,进而濡养其他各脏腑。在甘过胜而伤脾土的情况下,巧妙的利用“酸克甘”的思想,施以酸味中药来克制消渴之甘浊之邪,丰富了糖尿病的学术见解和治疗大法。
为了揭示“酸克甘”法治疗糖尿病理论的科学性。朱教授采用链脲佐菌素(STZ)腹腔注射加高热量饲料喂养方法建立 2型糖尿病大鼠模型,并施以酸味中药复方(五味子、乌梅、山楂、山茱萸、白芍药)治疗糖尿病及血管并发症。结果表明该方可以明显提高 2型糖尿病大鼠肝糖原含量和肝脏葡萄糖激酶活性,改善胰岛素敏感性而降低血糖,降低 2型糖尿病大鼠血清游离脂肪酸(FFA)、肿瘤坏死因子 -α(TNF-α)水平[1,2]。通过检测大鼠胰腺、心脏、肾脏凋亡细胞及其相关基因 Bax、Bcl-2的蛋白表达发现酸味中药复方可抑制细胞凋亡,上调Bcl-2/Bax比值,从而起到对靶器官的保护作用[3]。通过免疫组化的方法进一步对糖尿病血管并发症进行研究,发现该方可以降低 2型糖尿病大鼠腹主动脉终末糖化蛋白产物(AGEs)含量,降低血小板源性生长因子 -A(PDGF-A)水平,抑制血管平滑肌细胞(VSMC)增生,提高α-SM-肌动蛋白含量,对糖尿病大鼠的血管病变有一定的防治作用[4]。
朱教授以“酸克甘”理论为指导,结合中医古籍和现代医学文献,精心筛选出酸味中药进行组方,如应用酸甘化阴、滋阴润燥、补肾健脾之复方酸味愈消汤(药物组成:五味子、山茱萸、金樱子、乌梅、白芍药、山楂、木瓜、五倍子、黄芪、山药、白术、甘草)加减治疗 2型糖尿病 60例,结果治疗后患者血糖较治疗前明显降低(P<0.01),总有效率为 86.7%[5]。
3 精心筛选,合理用药
随着糖尿病患病率的增高,天然药物降血糖及预防治疗并发症的作用得到广泛重视[6]。朱教授精心筛选的酸味中药组方酸克糖颗粒(药物组成:山茱萸、五味子、白芍药、山楂、乌梅)经严格药品质量控制[7],作为长海医院院内制剂长期应用于临床,不仅能够明显改善肝肾阴虚型 2型糖尿病患者的临床症状,还能明显降低血糖,改善胰岛素抵抗,调节血脂。方中山茱萸味酸,入肝、肾经,具有滋补肝肾,涩精固脱,通利气血之功效,为君药;乌梅、五味子味酸,具有敛肺滋肾、清凉生津、益胃止渴的功效,为臣药;白芍药味苦酸性凉,具有养血敛阴、平抑肝阳之功,山楂味酸,性微温,善入血分,具有“酸而不收敛”的特点,能行散阴邪积滞,消除瘀血痞满,与白芍药相配,调血中之气,二者共为佐药。该方重在治肝,兼顾心、肾;养阴固阴为主,兼以通行气血。纵观全方,药味虽少,但应用合理,组方严谨。现代药理学研究表明,山茱萸、五倍子、乌梅、金樱子、白芍药、五味子、山楂、木瓜等酸味中药有降低血糖、消食化积、生津止渴及防治糖尿病并发症的作用[8~10]。
4 典型病例
朱某,男,69岁。2008-03-26初诊。3年前体检时发现血糖升高(具体数值不详),诊断为 2型糖尿病。口服二甲双胍治疗,效果欠佳,血糖控制不稳定。20 d前因劳累后出现腰膝痠痛,口干渴,心悸。刻诊:腰膝痠软疼痛,口干渴多欲饮,自汗,盗汗,心悸,气短,乏力,畏寒肢冷,失眠多梦,健忘,耳鸣耳聋,急躁易怒,大便干溏不调,夜尿频多,饥不欲食,舌苔厚腻,脉细数。空腹血糖 6.7mmol/L,餐后 2 h血糖8.8mmol/L。中医诊断:消渴。证属肝肾阴虚,兼肺脾气虚。治宜滋养肝肾,清热生津。予茶饮降糖方加减。药物组成:乌梅 1枚,生山楂 6 g,决明子 3 g,野菊花 3 g,枸杞子 3 g。日 1剂,泡水代茶饮用。继服二甲双胍降糖,服用方法同前。连续治疗 2个月后,患者上述症状均有明显改善,肢体偶有麻木如蚁爬,纳可,寐安,二便调,舌质淡红,苔薄白,脉细弦。复查空腹血糖5.2mmol/L,餐后2 h血糖 7.8mmol/L。效不更方,2个月后再次复诊,自诉已于 1个月前停服二甲双胍,刻诊无任何不适症状,检测空腹血糖 5.0 mmol/L,餐后 2 h血糖9.5mmol/L。后患者沿用此方,病情稳定,多次复查空腹血糖均在正常范围。
5 结 语
目前,现代医学认为糖尿病是不可治愈性疾病,需终身服药。朱教授经中医理论的延伸及实践的检验,结合现代医学,继承而不泥古,创新而不离宗,确立“酸克甘”的糖尿病治疗大法,这是用传统中医五味理论指导糖尿病诊治的一种创新思路和有益尝试。经临床应用和实验研究证明,从“酸克甘”角度出发预防和治疗糖尿病,有一定的理论和临床实用价值。
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