急性腹痛非胰源性淀粉酶升高 24例分析

李林 姚金锋 郭昱 姚冬梅 王娜

本文通过对 2001年 1月至 2008年5月河北医科大学第二医院消化科收治初诊误诊为急性胰腺炎(A P)患者 24例的临床资料进行回顾性分析,探讨急性腹痛非胰源性淀粉酶升高的原因,提高急性腹痛病因早期诊断率,同时减少A P误诊。

1 临床资料

1.1 一般资料 24例中,男 16例,女 8例;年龄 21～68岁,平均年龄 48.5岁。

1.2 临床表现 所有患者均因急性持续性上腹疼痛就诊,出现腹肌紧张,上腹部压痛、反跳痛 15例,发热 10例,恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音低等肠梗阻表现 8例,腹腔积液 5例,胸腔积液 1例。

1.3 辅助检查 血淀粉酶均升高大于正常上限 2倍,其中大于正常上限 3倍 17例。外周血白细胞升高 9例。CT检查胰腺显示体积增大 3例。

1.4 结果 肠系膜静脉血栓形成误诊为AP6例,经禁食、胃肠减压、抑酸及生长抑素治疗无效,后 CT肠系膜静脉血管成像检查确诊。消化性溃疡急、慢性穿孔误诊为AP2例,急性穿孔1例,立位腹平片未见隔下游离气体均出现腹膜炎体征 2例,A P治疗无效,后胃镜检查十二指肠球溃疡。嗜酸性粒细胞胃肠炎及嗜酸性腹水误诊为AP各 3例,持续上腹疼痛、左上腹压痛,血淀粉酶升高,后经胃镜检查十二指肠病变,病理学嗜酸性粒细胞浸润,血、腹水检查嗜酸性粒细胞升高,应用糖皮质激素治疗后缓解。结核性胸膜炎误诊为AP1例,淀粉酶轻度升高,后出现胸腔积液,P P D强阳性,抗结核治疗好转。左半结肠癌误诊为AP2例,腹痛持续时间长,按AP治疗,略有好转,1个月后 1例肠梗阻手术,出现腹部包块 1例,结肠镜及病理诊断结肠癌。腹型过敏性紫癜误诊为AP4例,相继出现皮肤紫癜或消化道出血而诊断。胰腺癌误诊为AP2例,多次行胰腺 CT检查发现胰头肿大,胰腺炎治疗无效,复查 C A199持续升高,考虑胰腺癌转外科治疗。膈疝嵌顿误诊为AP1例,持续上腹疼痛不缓解,上消化道造影提示膈疝嵌顿。

2 讨论

淀粉酶来源广泛,主要来自胰腺与唾液腺,肺、肾、胆、胃肠道、卵巢均可分泌淀粉酶,以上器官的炎症与肿瘤可表现为与胰腺炎相似的症状、体征,血淀粉酶可升高,易误诊为AP,临床上应予重视。

腹型过敏性紫癜 30%的患者可出现血淀粉酶升高,可能与胰腺的小血管炎使小动脉和毛细血管通透性增加,血淀粉酶释放入血有关[1]。本组腹型过敏性紫癜误诊为AP4例,临床表现上腹疼痛,血淀粉酶升高,早期未出现皮肤紫癜及消化道岀血而误诊。左半结肠癌误诊 2例,按AP治疗后曾有腹痛症状好转,血淀粉酶下降出院,上腹痛反复发作再次入院,出现肠梗阻等并发症而进一步检查确诊。结肠癌等肿瘤细胞可分泌淀粉酶,有报道多发性骨髓瘤、肺癌患者血淀粉酶升高[2]。消化道穿孔、嗜酸性粒细胞胃肠炎及嗜酸性腹水等非胰源性淀粉酶升高的机制,可能与炎症累及胰腺有关,亦可能胃肠炎性病变,淀粉酶吸收入血有关[3],导致血淀粉酶升高,误诊为AP的原因与病变早期临床表现不典型有关。肠系膜静脉血栓形成误诊为 AP6例,均表现为腹痛,以上腹为主,血淀粉酶升高机制可能为胰腺血供受影响及肠道黏膜瘀血水肿,肠腔中的胰液渗入腹腔,淀粉酶经腹膜吸收入血。肠系膜静脉血栓临床表现无特异性,易误诊,按AP治疗无效,且出现肠梗阻表现,复查胰腺CT正常,肠系膜血管成像示静脉血栓,肠系膜静脉血栓形成等缺血性肠病应用生长抑素等缩血管有可能加重病情,应予注意。胰腺癌误诊为AP2例,CT检查胰头肿大,胰腺炎治疗效果不佳,复查 CA199持续升高,考虑胰腺癌,淀粉酶升高原因可能与胰头肿大,胰液引流不畅有关。膈疝嵌顿误诊为AP1例,患者主因上腹痛伴恶心、呕吐入院,查血淀粉酶大于正常 3倍,按 AP治疗无效,胃镜检查提示胃扭转,上消化道造影提示膈疝嵌顿,胃疝入左胸腔,血淀粉酶升高机制不清楚,可能与胃疝入左胸腔嵌顿后胃黏膜炎性坏死有关。其中 1例左侧结核性胸膜炎误诊为AP,淀粉酶轻度升高,开始左上腹疼痛,后出现胸腔积液,淀粉酶升高原因不明。总之,对于可疑患者或治疗反应不佳、胰腺影像学改变不明显者应想到其它疾病可能,详细询问病史,全面体格检查,必要的辅助检查,可减少误诊。

1 何惠斌,刘秀芬.35例腹型过敏性紫癜临床分析.河南科技大学学报(医学版),2007,3:193-195.

2 吴东,刘晓红.慢性高淀粉酶血症.中国实用内科杂志,2007,19:1552-1553.

3 李西灵.84例淀粉酶升高的常见腹部疾病临床分析.中国医药导报,2009,21:21.