内镜下直接黏膜切除术诊治消化道平坦型病变临床分析

樊建平 杜美林 谷小丽 弓小玲 王鼎鑫 邢国璋

消化道平坦型病变一般指基底部直径接近病变最大直径的广基病变。平坦型病变更多地与异型增生和癌相关联[1]。传统的先活检再行内镜下切除平坦型病变的方法，可能遗漏病变中局灶性癌变[2]。我院自 2007年 1月至 2009年 12月对 52例 56处平坦型病灶采用未活检直接拟行内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)，取得了较满意的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者 52例，男 35例，女 17例；年龄 12～86岁，平均年龄 42.5岁；内镜检出 56处病灶，其中食管 19处，胃 16处，结肠 9处，直肠 12处。病变直径 4～40mm，分别为直径 4～ 10 mm 38处，直径 11～ 20 mm 15处，21～40 mm 3处。

1.2 器材及药剂 Olympus GIF-V型电子内镜、高频电治疗仪、内镜注射针、透明帽、圈套器、氩气刀、钛夹等。 1∶10 000肾上腺素 0.9%氯化钠溶液 +0.5%美蓝混合液；2.5%复方碘溶液、0.5%美蓝及 0.4%靛胭脂。

1.3 方法 (1)术前常规行血常规、出凝血时间、心电图等检查。(2)寻及病灶后，食管黏膜采用复方碘溶液、胃黏膜采用美蓝、结肠黏膜采用靛胭脂染色。根据其形态学特征及染色情况进行估计病变的范围、良恶性及深度。(3)于黏膜下注射适量肾上腺素混合液，局部呈现抬举征阳性者，距病灶周缘 5mm处氩气刀点状标记其病变范围。(4)直径＜10mm的病灶以圈套器直接套扎切除；直径 11～20 mm的病灶需透明帽辅助切除；＞20 mm的逐片分次切除。(5)切除后观察创面，术中出血者局部喷洒肾上腺素盐水、氩离子凝固术或金属夹夹闭等方法止血。重复染色，对于残留细小病灶以氩气刀灼除。(6)回收标本，以大头针展开固定于泡沫薄板上，分片切除的标本参照体内病变分布的情况拼接，尽可能复原体内病变原形，然后送病理进行病理组织学分析。

1.4 完全切除的标准 (1)切缘为正常黏膜，基底为裸露的固有肌层[3]；(2)上皮性肿瘤，切缘内 2 mm与基底无肿瘤残留[4]；(3)非上皮肿瘤，包膜完整或切缘基底无残留[5]。

1.5 随访 良性病变完全切除术后 6个月复查内镜，而恶性肿瘤术后分别于 1、3、6、12个月复查内镜，然后每隔 6个月复查内镜 1次，观察创面修复情况及病情变化，对症处理。

2 结果

2.1 切除情况 本组 56处平坦型病变采用直接内镜下黏膜切除术，其中 53处病灶完全切除，完全切除率 94.6%。EMR切除的病例中，其中采用圈套器直接套扎法切除 40处、透明帽辅助法切除 12处、逐片分次切除 3处。3处未完全切除或未切者，其中 1例为直径约 12 mm的食管隆起性病变的患者，术中黏膜下注射隆起不均匀，疑诊癌肿浸润肌层，外科手术治疗，术后病理诊断鳞状细胞癌浸至黏膜下层。另 1例为直径约40 mm的直肠平坦型病变的患者，术后病理示管状腺癌浸润黏膜下层，追加外科手术。还有 1例直径约 32 mm的结肠侧向发育型腺瘤的患者，术后病理提示病灶残留，1周后采用氩气刀灼除。2.2 术后病理 本组 EMR切除的病例中，其中良性病变 47处，其分别为:管状腺瘤 18处、绒毛状腺瘤 3处、管状绒毛状腺瘤 2处，炎性息肉 10处、增生性息肉 11处、黏膜平滑肌瘤 3处。47处良性病病中，其中 19处伴有轻度异型增生，2处中度异型增生，2处重度异型增生。恶性病变 8处(除外鳞状细胞癌直接转手术 1例)，其中鳞状上皮癌 6处，管状腺癌 2处。

2.3 并发症 本组 56处平坦型病变行直接内镜下黏膜切除术中出血 6例，均经内镜喷洒肾上腺素盐水、氩离子凝固术或金属夹夹闭等方法成功止血，未发生穿孔等并发症。

2.4 随访情况 除 2例恶性病变外科手术未进行随访外，其余 50例患者均完成随访。其中 1例结肠侧向发育型肿瘤术后残留，1周后追加氩离子凝固术病灶完全灼除。全部患者均随访至 2009年 12月 31日，情况良好，未见复发。

3 讨论

随着内镜技术的发展，EMD已成为平坦型病变的最佳选择。传统的内镜下黏膜切除术是先做活检再行内镜下黏膜切除，虽术前可明确诊断，但其常规活检随机性大，标本破碎，且易造成粘连，不能获得完整的组织学标本。刘晓岗等[6]报道，104例114处消化道平坦型病变 EMR术前病理为良性的患者，EMR术前术后病理不一致者 20例，其发生率可达 19.42%，其中 6例癌变者未能准确诊断。因此，传统的内镜下黏膜切除术可能遗漏平坦型病变中的局灶性癌灶，从而贻误病情，尤其黏膜深部的黏膜内癌，更易发生遗漏。本组 1例EMR切除的结肠平坦型病变，经病理证实仅数个腺管的底体部发生癌变。鉴于上述，我们认为采用不做活检直接拟行EMR切除平坦型病灶的方法，可以做到诊疗同步，获得全瘤标本，进行全面的组织学分析，诊断级别高于活检后再行EMR的方法。黏膜下注射是判断病变能否直接行 EMR的关键。对于小的病变一点注射即可；较大的病变应在病变的边缘多点注射，首选病变的远侧注射使病变向近侧翻转，利于病变充分暴露，基本顺序:远侧→左右→近侧。注射量以使病灶完全均匀隆起并与黏膜下分离为准。对于直径 10 mm大小的病变，一般注射 2～5 ml即可，大者可适当增加注射量，如注射超过 5 ml而病变尚无明显隆起，则表明病变可能浸润达黏膜下层甚至肌层，或黏膜下层尚有粘连，不宜 EMR，应重新考虑治疗方法[7]。

另外，尽管黏膜下注射药物及药量各家标准不一，但黏膜下注药可使病灶与肌层充分分离，加大病灶与肌层间距离，不易伤及肌层，减少消化道穿孔的并发症。本组 1例食管病变黏膜下注射隆起不良，外科手术病理证实为鳞状细胞癌浸至黏膜下层。根据病变的大小、部位选择适合的内镜下治疗方法，力求一次性完整切除。病变直径 20 mm以内的多能一次性完整切除，值得注意的是:操作中尽量少注气，采取边吸引边套取的方法，使得消化道管壁松驰，易于套取。另外切除结肠病变时，由于结肠肌层较薄，尤其横结肠及乙状结肠较游离，使用透明帽会将固有肌层吸入帽内，增加穿孔的危险，故直肠以上部位应避免使用透明帽[8]。本组资料直径小于 20 mm的病变，其中51处一次性完整切除，切除率 96.2%(51/53)；直径 ＞20 mm的病变 EMR无法一次性切除干净，需采用分片切除，但病变切缘、块间存在残留的可能，对于残留病灶可行氩气刀灼除，尤其术后残留者，第一次切除后常常因黏膜下粘连，导致注射不充分，故使用氩气刀灼除较为适宜。本组 1例直径约 32 mm的结肠侧向发育型肿瘤术后残留，1周后予氩离子凝固治愈，随访12个月，未见复发。

综上所述，随着EMR技术日臻完善，在严格掌握适应证和完善操作技术的前提下，直接 EMR切除消化道平坦型病变乃为诊疗同步，是一种安全、有效值得在临床推广的方法。

1 Rembacken BJ，Fujii T，Cairns A，et al.Flat and depressed colonic neoplasms:a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK.Lancet，2000，355:1211-1214.

2 Szaloki T，Toth V，Tiszlavicz L，et al.Flat gastric polyps resultsof foreeps biopsy，endoscopicmucosal resection，and long-tem follow-up.Scand J Gastroenterol，2006，41:1105-1109.

3 刘思德，陈烨，白杨，等.内镜下粘膜切除术(EMR)治疗平坦型大肠肿瘤的临床研究.中国消化内镜，2007，1:23.

4 欧希龙，孙为豪，曹大中，等.内镜下粘膜切除术治疗消化道早期癌和癌前病变.中华胃肠外科杂志，2006，9:488-491.

5 汪芳裕，朱人敏，张新华，等.内镜微创手术治疗食管粘膜下肿瘤的临床病理研究.医学研究生学报，2007，20:36-36.

6 刘晓岗，阳运超，周丽华，等.内镜下治疗消化道平坦型病变 103例分析.胃肠病学和肝病学杂志，2008，17:58-60.

7 吴明利，王士杰，从庆文，等.早期胃、食管内镜粘膜切除治疗研究.中国肿瘤杂志，2002，11:391-393.

8 贾国法，朱良松，单红，等.内镜粘膜切除术治疗大肠平坦型病变.中华消化内镜杂志，2008，25:208-211.