颈部淋巴结结核手术治疗103例临床分析

陈发胜，张自雄

恩施自治州中心医院耳鼻喉科(湖北 恩施 445000)

颈部淋巴结结核以往多采用抗结核保守治疗，随着结核耐药性的增加及颈部淋巴结结核的特殊性，药物治疗效果往往欠佳，目前越来越多的学者主张采用以手术治疗为主的综合治疗[1]。2002年9月至2009年9月我们对103例颈部淋巴结结核进行了手术治疗，现分析如下。

1 临床资料与方法

1.1一般资料103例中女性59例，占57.28%，男性44例，占42.71%。年龄最小5岁，最大69岁,15至35岁76例,占73.78%。 病程最短15 d，最长5年。46例初次就诊。临床表现全身症状少， 5例有低热，6例有乏力，2例盗汗，1例有咳嗽咳痰。43例颈部包块有不同程度的疼痛。Ⅰ区颈部淋巴结结核51例，Ⅱ区35例，Ⅲ区15例，Ⅳ区2例，Ⅴ区22例，Ⅵ区1例，其中22例为多发性淋巴结结核，2例在一个区内，11例跨区。9例为双侧颈部淋巴结结核。95例表现为颈部包块，大小在1～6 cm之间，大多边界清，活动可，质地柔韧，其中51例有不同程度的压痛，其中9例皮肤发红，甚至暗红色，皮肤甚薄，6例有波动感；另外8例皮肤破溃，形成窦道，并间断从窦道内有稀薄的脓液溢出，甚至有干酪样物质排除。

1.2辅助检查对95例表现为颈部包块者，行颈部彩超(东芝PV-8000，探头频率10MHz)，其中78例表现为实性包块，18例为多发性，60例为单发性。15例表现为囊性，10例为颈深淋巴结，5例为颈浅淋巴结。2例表现为囊实性，部分有钙化点。95例包块未破溃者，行包块穿刺镜检加抗酸染色，找结核杆菌，其中有44例找到结核杆菌，其他表现为镜下大量淋巴细胞及少量白细胞。8例包块破溃及窦道形成的患者未行颈部彩超及穿刺，直接取分泌物，抗酸染色找结核杆菌，全部找到结核杆菌。对所有病例均行胸片检查，15例有陈旧性肺结核，3例有活动性肺结核。同时行颈部CT及鼻咽部及喉部检查，以便和肿瘤相鉴别。

1.3临床分型国内鲍玉成将颈部淋巴结结核分为3型：结节型、脓肿型、窦道型[1]。我们根据颈部淋巴结结核的局部表现及彩超结果，将颈部淋巴结结核分为4型，即结节型(孤立性和多发性)、脓肿型(浅表性和深部性)、窦道型，混合型，这更有利于其诊断和治疗。本组病例中60例孤立性结节型，18例多发性结节型，10例浅表的脓肿型，5例深部脓肿型，6例窦道型，4例混合型。

1.4方法103例全部行手术切除。孤立性结节型淋巴结结核行结节切除术；多发性结节型行淋巴区域性淋巴结清扫术；脓肿型颈部淋巴结结核，先行脓肿切排，用异烟肼及链霉素液冲洗脓腔，并行脓腔换药，直至腔内干燥后行腔壁切除术；有窦道形成颈部淋巴结结核，用异烟肼及链霉素液冲洗窦道并换药，直至窦道内干燥后行窦道切除术；混合型的治疗方法同脓肿型、窦道型一样。在换药的过程中同时抗结核治疗。对于3例有活动性肺结核的，先行合理的抗结核治疗3个月后，根据肺部及颈部淋巴结结核的情况再行手术。所有病例术后均行合理的抗结核治疗。

1.5结果孤立性结节型4例复发，其中2例手术后患者未遵医嘱行合理的抗结核治疗。4例再次手术后治愈。多发性结节型无复发。15例脓肿型颈部淋巴结结核有2例复发，再次手术后治愈。 6例窦道型淋巴结结核1例复发，再次手术后治愈。混合型颈部淋巴结结核4例无复发。所有病例术后病检均确诊为颈部淋巴结结核。

2 讨论

随着耐药结核菌的增多，单靠药物治疗颈部淋巴结结核，效果越来越差，因此手术治疗已成为国内外学者的共识。本组病例中只有3例发现有活动性肺结核，颈部淋巴结结核感染途径大多不是从肺部通过血性播散而来。本组病例中有85例分布在Ⅰ、Ⅱ区，占82.52%，根据淋巴结引流区域来看，结核细菌多从咽部直接到达颈部淋巴结。因此颈部淋巴结结核很少合并有其他部位的结核，为手术治疗创造了条件。淋巴结有完整的包膜，抗结核药物很难进入淋巴结内达到有效的杀菌浓度[2]。脓肿和窦道形成后，特别是深部的脓肿和窦道，脓液和大量的干酪样物质的聚集很难排除。另外，脓腔壁窦道壁反复纤维组织增生，使药物很难达到脓肿和窦腔内。颈部淋巴结结核的诊断往往很困难，目前细针穿刺加抗酸染色为其主要的诊断方法，其准确率往往很低，肖淑芬[3]报道为30%，本组病例为42.71%。因此手术也是确诊的有效方法。

手术治疗颈部淋巴结结核应选好手术时机。国内认为应行抗结核治疗无效后再行手术治疗，但是药物治疗效果差，往往在治疗过程出现症状加重，甚至出现脓肿及窦道，给日后的手术带来困难，增加复发的可能性，并可能出现大面积的皮肤溃烂，颈部留下较大的疤痕。我们认为在脓肿形成以前的结节型期，是最好的手术时机，此时手术解剖标志清晰，包块与周围组织无粘连。而且脓肿形成后手术，术中脓液容易污染术腔，增加复发的可能性。因此颈部淋巴结结核一旦确诊，在排除肺部有活动性结核后，应行手术治疗。但是颈部淋巴结结核手术前确诊率并不高，本组103例中手术前仅有52例确诊。因此我们主张直接行颈部包块切除，术中送快速冰冻切片并找抗酸杆菌，若确诊为结核，立即切除所有淋巴结。

根据不同的分型采取不同的手术方式。颈部孤立性结节型淋巴结结核，行淋巴结切除即可。多发性应行区域性颈部淋巴结清扫，在清扫过程中相邻两个区域的淋巴结应完全切除，跨越一个区域或者两侧都有肿大淋巴结的情况，对大于1 cm的淋巴结切除。脓肿型颈部淋巴结结核，先行脓肿切排，每天用异烟肼及链霉素液交替反复冲洗脓腔，并行脓腔换药，换药时尽量清除残留的分泌物及溃烂组织，同时口服抗结核药。对于脓肿型颈部淋巴结结核仅行脓肿切排、换药是不够的，因为脓肿切排后仍可能留有潜在的脓腔，换药时药物很难达到，同时脓肿切排后也存在引流不畅的问题。另外脓腔壁可能存在潜伏期的结核杆菌。因此脓肿型颈部淋巴结结核通过保守治疗后应行脓腔壁切除，手术过程中应彻底切除硬化的纤维组织，同时清扫同区域的淋巴结。窦道型颈部淋巴结结核是脓肿破溃后或者脓肿切排后，长期不愈合所致。国内鲍成玉对61例窦道型颈部淋巴结结核行搔刮术[1]，但是我们认为对窦道换药和窦道搔刮存在治疗不彻底和风险的可能：经久不愈的窦道一般都比较深，对窦腔的走向、深浅，与周围血管的关系，无法完全了解，即使用探针探测，仍可能存在窦腔，同时有可能颈部的血管；在窦腔的周围可能存在已受感染的淋巴结；长期感染，周围的皮肤受损较重，让其自然愈合，可能形成疤痕。因此我们主张对窦腔行换药及抗结核药冲洗后行窦道切除，同时对窦道周围的淋巴结行区域性清扫。

手术后采取合理的化疗，能有效减少颈部淋巴结结核的复发。本组60例孤立性颈部淋巴结结核有4例复发，其中2例因没有采取合理的化疗。另外手术中有淋巴结或者深部潜在的窦道残留[4]，手术中术腔被脓液污染也是复发的原因。

[1] 鲍玉成，王生华.颈部淋巴结核的外科治疗探讨(附331例报告)[J].临床肺科杂志,2006,11(6):696-797.

[2] 陈红兵,周志红,安惠如.颈部淋巴结复发结核47例分析[J].中国误诊医学杂志,2008,25(8):6 208-6 209.

[3] 肖淑芬,陶振峰,李晓明，等.颈部淋巴结结核的手术治疗[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(3):140-141.

[4] 任小华,唐凌,钟利.化疗加局部清扫治疗颈部淋巴结结核的观察[J].寄生虫与感染性疾病,2005,3(3):142.