改良单切口额肌筋膜瓣悬吊术治疗重度上睑下垂临床观察

吴 兰，姜锦林，冉杭燕

湖北民族学院附属医院(湖北 恩施 445000)

重度上睑下垂多为先天性上睑下垂，严重影响患者视力和外观，甚至造成患者自卑心理。目前，临床上多采用额肌瓣悬吊术来治疗，但常规的额肌瓣悬吊术操作复杂，创伤较大，术中出血多，并发症多。我们自2005年6月至2008年6月采用改良单切口额肌筋膜瓣悬吊术治疗重度上睑下垂31例58只眼，获得满意疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1临床资料患者31例58只眼，双眼27例，单眼4例。男性17例，女性14例，年龄4～45岁，平均年龄11.8岁。其中先天性上睑下垂26例，小睑裂综合征2例(均为II期手术),外伤性上睑下垂3例且外伤史均在一年以上，上睑下垂程度稳定。所有病例均确诊为重度上睑下垂。

1.2病例选择条件及诊断(1)重度：下垂量分级根据正常平视时上睑缘仅遮盖上方角膜1.5～2 mm左右，低于此位置的毫米数即为下垂量。上睑下垂分3个等级，轻度下垂(<2 mm)，中度下垂(2～3 mm)，重度下垂(3～4 mm及以上)，本组病例均为重度上睑下垂。(2)额肌肌力在8 mm以上者。测定方法在眉弓部眉毛下缘中点做一标记，嘱患者尽量向下注视，将直尺的0点位于标记处。然后嘱患者皱额，尽量向上看，并保持头不动。此时额肌收缩，眉部上提，标记点上移的毫米数即为额肌活动幅度(正常平均7.92 mm)。(3)Bell征检查阳性。(4)眼外肌测定：无斜视和复视，无上睑迟滞现象。

1.3手术方法切口设计：按重睑成形术用美蓝绘出皮肤切开线，单侧者应与对侧者上睑皱襞对称。标出眉额部皮下及眼轮匝肌下的分离范围：以眉弓中部为中心向两侧10～15 mm为水平分离范围，于眉弓上10～15 mm为纵行分离范围。麻醉：能承受局部麻醉的患者采用局部麻醉。不能耐受局麻的患者给基础麻醉加局部麻醉。沿标记线切开皮肤。作重睑皮肤成形术皮肤切口，皮肤松弛者可适量切除部分皮肤，钝性分离皮下轮匝肌至肌层下结缔组织，上提皮肤切口上唇，在其下方用止血钳在眼睑轮匝肌深面与眶隔间隙之间向上分离，至额肌与轮匝肌交界处，止血钳穿过额肌纤维至皮下，在额肌浅面和皮下之间钝性剥离至眉弓上缘1.0～1.5 cm。用弯蚊式血管钳在上眶缘中央处夹持额肌筋膜,然后向上翻转,交替用弯剪和小弯钳分离至骨膜表面，以血管钳将分离的额肌筋膜往下牵引,同时钝性分离与骨膜的联系至眉上1 cm，压迫止血。分离睑板前眼轮匝肌束，暴露睑板，将肌束向下牵引。将额肌筋膜瓣向下牵拉至睑板上缘，在睑板中央1/2处行褥式缝合固定。若长度不够或张力过大时，内外侧角一般不剪断，可视上睑提起程度分别在额肌瓣的近内外眦角处做适量小切口加以松解直至上睑缘遮盖角膜上缘1 mm。观察睑裂开大效果、睑缘弧度及有无睑球分离及内翻倒睫，满意后重新接扎缝线。恢复睑板前眼轮匝肌束的位置，按重睑成形术缝合皮肤切口。结膜囊涂足四环素眼膏。以胶布贴于额部，牵引下睑向上，闭合睑裂，以保护角膜。术眼绷带加压包扎。

1.4术后处理术后行抗生素及止血治疗3～4 d。术后48 h拆除绷带，术眼滴抗生素眼药水，睡前涂抗生素眼膏至术后睑裂闭合不全消失。术后7 d拆线。拆线后即可进行额肌功能锻炼，使额肌功能早期恢复。

2 结果

2.1疗效判定可分为以下四级：I级(良好)：上睑下垂矫正满意，重睑皱襞形成良好，睑缘位置，弧度形态比较理想，两侧对称。无明显睑裂闭合不全，美容目的满意，远期效果好(三年以上)。II级(尚好)：上睑下垂较术前有明显改善好转，但与对侧比仍显不足。III级(差)：上睑下垂没有得到矫正，基本与术前相同。Ⅳ级(过矫)：上睑下垂矫正过度，睑缘位置平视时较健侧高或高于正常位置，出现“上睑退缩”征象。[1]

2.2结果随访6个月至3年，I级(良好)30例(53只眼)，II级(尚好)2例(3只眼)，Ⅳ级(过矫)2例(2只眼)。术后并发症包括欠矫2例3只眼，过矫2例2只眼，内翻倒睫1例1只眼，未发生眼睑球分离、暴露性角膜炎、眼睑成角畸形、感染等并发症。睑裂闭合不全于术后2周至6个月均完全消失。

3 讨论

先天性上睑下垂主要由于上睑提肌或其支配神经先天性发育障碍所致。为了克服视物障碍，患者常被迫仰头视物，用力皱额，影响美观。更严重的是对儿童视觉发育造成很大危害，导致患者形觉剥夺性弱视，甚至对患者的心理发育产生严重影响。重度上睑下垂治疗以手术为主。此类手术又分为直接利用额肌的额肌筋膜瓣悬吊术和间接利用额肌、通过各种悬吊材料将额肌和睑板相连接的手术，悬吊的材料也有多种，如丝线、硅胶、自体或异体阔筋膜等，但后一类手术远期疗效不确切[2],而额肌瓣悬吊术是作蒂在上方的眉部额肌瓣向下方转移，与正常的上睑提肌走向接近[3]，与睑板固定缝合，以提起上睑，从而达到矫正上睑下垂的目的，是一种符合生理功能的动力性矫正[4]，适用于绝大多数的先天性肌原性上睑下垂的病例，特别对上睑提肌肌力极差而额肌功能正常的重度上睑下垂病例，是最佳的手术方法[5]。目前，由于直接利用额肌力量矫正上睑下垂的手术效果理想、持久、可靠，加之术式的不断改良完善，因此被广泛应用于眼科及整形美容外科临床中，且有逐渐取代间接利用额肌力量手术方法的趋势。

关于眉区和额肌的解剖，额肌在冠状缝和眶上缘之间，起始于帽状腱膜，向下附着于眉的皮肤，部分混入眼轮匝肌和皱眉肌的纤维中[6]。额肌瓣是属面神经支配、富有血管和活性的组织瓣，比其它组织(阔筋膜、异体巩膜)更富有弹性，取材方便，也不会吸收，更不会产生松弛[7]。同时额肌为横纹肌组织，其活动主要为上下垂直滑行运动，活动范围10～15 mm。利用其较强的肌张力和主动收缩力，提起上睑效果明显，患者耸眉、皱额，仰视现象消失。利用额肌瓣悬吊矫正上睑下垂手术效果如何关键在于额肌是否已发育完善及额肌肌力是否正常，即肌力要在8mm以上[8]。额肌筋膜瓣浅面与皮肤前间隙紧密粘连，分离时易出血。此外，眼轮匝肌深面与额肌筋膜交界处有一粗大平行于眶上缘的静脉弓，向内汇入眶上静脉，向外在外眦附近与颞浅静脉属支相吻合。这均是造成术中大出血和血肿的原因。而额肌筋膜瓣深面与骨膜后间隙连接疏松，易于分离，但要注意避开眶上神经血管束，即距眶上切迹3 mm是安全距离[9]。而在额部筋膜深面向上分离时，分离高度不得超过眉上1 cm,以免损伤深面的眶上神经。

我们采用的改良手术优点主要表现在：(1)单切口手术简化了手术步骤，且创伤小。从美学角度上减少了双切口额肌瓣悬吊术后眉下缘切口产生瘢痕，外形自然、美观，患者易于接受。(2)术中制作轮眼轮匝肌与眶隔间隧道时，以及分离额肌瓣时主要用弯钳钝性分离，有别于以往术式中大量使用锐性分离的习惯，术中出血少，术后发生血肿机会小；(3)传统的利用额肌筋膜瓣悬吊治疗上睑下垂制做额肌筋膜瓣时在额肌缘切口游离缘之内侧需斜向内上方剪开10～15 mm，外侧斜向外上剪开10～15 mm，形成一个蒂在上方，上宽下窄的额肌组织瓣，操作较复杂，创伤大，且有损伤眶上血管神经束的潜在危险。在临床实践中我们体会到，游离额肌瓣术后能否具有良好的收缩功能，是决定手术是否成功的关键。因为额肌的神经支配及主要血供均来自外侧，若切断神经，额肌将失去收缩功能而逐渐纤维化。而我们术中只作额肌筋膜的钝性分离，内外侧角一般不剪断，除非长度不够或张力过大时，可在额肌瓣近内外眦角处做小切口加以松解。这样就避免了损伤眶上血管、神经及面神经颞支的危险，且对额肌损伤小，可增强其提上睑的能力；同时形成的额肌瓣成扇形，可以加大其宽度，使额肌力量更均匀地分布到睑板，术后睑缘弧度更佳；术中也无需剪除过多的额肌瓣，简化了步骤。(4)传统的手术术中将额肌瓣缝合在睑板中、上1/3交界处，而我们发现，提上睑肌缩短术的睑板固定点在中、上1/3交界处为好，额肌瓣悬吊术固定点在此却易发生内翻倒睫，固定点在中、下1/3交界处又易造成睑球分离和睑缘外翻，这可能是额肌和提上睑肌作用于睑板上的受力方向不同有关。因此，我们选择将固定点定在睑板中央1/2处附近，减少了内翻倒睫、睑球分离和睑缘外翻的发生。(5)悬吊组织在眼轮匝肌与眶隔之间走行可使活动更自如，眼睛外形更好[10]。同时，用止血钳在眼睑轮匝肌深面与与眶隔间隙之间向上分离至额肌与轮匝肌交界处，不剪除眼轮匝肌；在固定额肌瓣之前先分离出一束眼轮匝肌，固定后将其复位并遮盖于固定处，这实质上就是游离出一眼轮匝肌桥，将额肌瓣从桥下穿出，使在睑板上方形成滑车装置,使额肌瓣的运动更流畅。同时也避免了由于肌瓣在皮下运动，引起的睁眼时皮肤上可见筋膜滑动的现象，增加了美容效果。同时又可避免肌瓣与周围皮肤等组织粘连出现上睑固定而发生的粘连性畸形。术中没有剪除睑板前轮匝肌，不损伤眶部轮匝肌，能较好的保留其功能，睑闭合不全远期绝大部分可以恢复或改善。我们还采用了术中角膜表面覆盖湿润棉片，定期使用人工泪液，术后48h冰敷减少组织水肿等方法来降低术后并发症的发生。

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