胆囊切除术中胆道造影56例临床分析

周海龙，于海文

上海嘉定区南翔医院普外科(上海 嘉定 201802)

胆道结石是外科常见病、多发病。胆道结石残留常导致患者再次手术或经T管胆道镜取石或ERCP取石，均会给病人带来一定的痛苦及经济负担。因此，在术中通过胆道造影，及早发现残留结石，及时取净，既提高了胆道结石清除率，又可避免不必要的手术探查，能够取得良好的临床效果。我院自2004年1月～2009年12月共进行胆囊手术390例，其中56例术中做胆道造影，占14.36%。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组56例，其中男19例，女37例，年龄19～87岁，平均60.4岁。术前有胰腺炎病史者3例，高血压病史7例，黄疸6例。术前均经B超或CT检查，发现胆囊结石29例，胆总管扩张6例。术前诊断急性胆囊炎10例，慢性胆囊炎4例，结石性胆囊炎11例。术中发现胆囊三角解剖不清或胆囊萎缩5例。

1.2术中造影方法造影前一般先行胆囊切除，保留胆囊管约2 cm，将造影用软管插入胆囊管残端约1.5～2.0 cm左右，注入稀释为25%～30%的泛影葡胺30～40 ml，造影剂浓度太高会遮盖胆管内小结石阴影，造成假阴性，浓度过低则结石不易显示。如胆囊三角解剖困难则切开胆囊，取石后插入蕈状引流管，缝合胆囊切口，缓慢注入造影剂80～90 ml，然后造影。摄片时在手术台与病人右上腹肝胆区背部之间置一软片匣，以胆总管为中心摄片，在手术区应尽量去除金属器械。

1.3结果56例造影均成功，其中3例造影2次。术中发现胆总管结石3例，胆管损伤1例，胆囊管解剖变异3例，胆总管切开探查引流25例。所有患者术后症状消失，B超检查无胆漏、胆总管残余结石，无胆道感染、出血及胰腺炎等并发症发生。

2 讨论

2.1术中胆道造影的临床价值对于单纯胆囊结石患者是否应常规行术中胆道造影,目前国内外学者仍有分歧:一部分学者主张行常规术中胆道照影[1],另一部分学者则主张行选择性胆道造影[2]。常规行胆道造影虽可防止胆管结石残留,但存在以下问题:(1)增加手术时间、医疗费用及接触X射线的机会；(2)有可能得到假阳性图像；(3)绝大部分造影结果为阴性。解决这个问题我们一般通过胆管结石患者存在的一些直接和间接征象有选择性地实施胆道造影,可以有效提高胆道造影和胆总管探查的阳性率。

目前胆道系统的检查方法主要有B超、CT、MRCP、ERCP、胆道镜及术中胆道造影等。在基层医院B超为最常用的检查方法,经济实用无损伤。但由于消化道气体干扰,B超对于胆管下段病变检出率只有60%左右[3]。由于胆总管十二指肠后段和胰腺段的特殊位置,即便术中用手法检查也难以发现未造成胆管梗阻的小的柔软的结石。ERCP和MRCP虽可术前进一步明确诊断,但ERCP为有创性检查,高龄、全身情况差或有心肺疾病等患者不能耐受；而MRCP价格较昂贵,经济条件差的患者也不能承受,因此，ERCP和MRCP目前无法完全代替术中胆道造影。所以术中胆道造影一般被认为是一种操作方便、准确性高、损伤小且安全的好方法。

胆道手术治疗目标是切除病灶,取出结石,通畅引流,防止胆道感染和结石复发。术中胆道造影可明确诊断,确定结石和病灶的部位,明确胆道梗阻扩张的部位和程度,为正确选择术式提供较可靠的依据。此外还可显示胆道的形态,明确胆道与周围脏器的关系,避免术中盲目操作造成意外损伤，并可防止遗留病变而影响手术效果。

对于Calot三角周围组织粘连严重,且相互融为一团难以分离的患者,因局部结构模糊、解剖关系不清,如硬性盲目探查可引起胆总管狭窄、胆道出血等并发症,增加了患者的手术风险、延长了住院时间及增大了住院费用；如不探查有可能造成残余结石遗漏,使患者面临再次手术的风险。此时胆道造影可帮助术者了解胆道的解剖形态、是否存在结石及解剖变异,是一种预防胆道损伤最有效的方法。

医源性胆管损伤仍是胆囊切除术最常见的严重并发症。对医源性胆管损伤,若处理不及时、方法不当可引起胆管狭窄,反复发作性胆管炎最终可发展成为胆汁性肝硬变,预后差。如能及早发现、及时处理,可以减少胆管狭窄的可能，提高疗效。术中胆道造影不仅可以清晰地显示胆囊管与肝总管、胆总管的关系,而且还可以了解有无胆管变异及是否存在胆管损伤。胆总管探查取石后,因有较高的结石残留率,应常规T管造影,排除残余结石及其他病变[4]。有过黄疸病史或有过胰腺炎病史者,即使术前检查无结石发现,也应做造影,因胆总管下端细小结石难以用简单器械探查发现。胆道镜虽能直视胆管结石的存在,并能协助术者取出用普通取石钳难以取出的结石。但胆道镜只能看到1级左右肝管,对于2、3级以上肝内胆管的结石还是要靠术中造影来证实。

2.2术中胆道造影的指征对于无黄疸结石病人行术中胆道造影的指征目前仍有较大的分歧,欧美学者大都主张行常规术中胆道造影[5],也有部分学者主张行选择性胆道造影。目前国内学者多主张行选择性胆道造影。综合国内外学者的观点,结合自己的经验,我们认为凡有以下因素者应考虑行术中胆道造影。(1)病史中有反复右上腹疼痛、畏寒发热、黄疸者；(2)术前有胆管炎、胰腺炎病史者；(3)术前B超提示胆总管直径1.0 cm以上,不能完全排除胆总管结石者；(4)术前血胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶或淀粉酶升高者；(5)胆囊内多发性小结石或结石直径小于胆囊管直径；(6)术中胆囊三角处粘连紧密,难以解剖,有可能损伤肝外胆管而为了避免损伤者；(7)疑有胆道系统解剖异常,特别是Mirizzi综合征；(8)对于术前经B超、MRCP或ERCP等检查证实为胆总管结石的病人,手术中又扪及胆总管内有结石者,则先做胆囊切除及胆总管切开探查取石,然后将“T”管置入胆总管后做经“T”管胆管造影。

2.3术中胆道造影注意事项为了减少术中胆道造影的阴性率或假阳性率,我们认为应注意以下几点:(1)注药前需排净造影管内气体,以免将胆总管内的气泡误认为结石而行胆总管探查。(2)泛影葡胺浓度以25%～35%为宜,我们用76%泛影葡胺20 ml加生理盐水20～30 ml稀释,效果满意。(3)造影用软管应固定牢靠,以防造影剂外漏影响阅片效果。(4)造影管插入不宜过深,一般为1.5～2.0 cm,否则造影管会进入胆总管远端,使造影剂迅速流入肠腔而肝内胆管显影不良。(5)造影前需摆好病人体位以利于肝内胆管充分显影,争取造影一次成功，避免反复造影拍片。本组有3例造影2次，延长了手术时间。(6)术中做T管造影时,T管的位置不要放置在与胆管平行的前方,以免在胶片上两者重叠,影响对胆总管的观察。(7)为了获得清晰的造影X线片,术者应协助放射科医师确定中心点,并根据患者的肥胖程度,调整合适的曝光度。(8)术中手术医师可同放射医师一同读片，如对造影结果有怀疑，可以再次造影，以减少漏诊、误诊。

2.4胆道残余结石的成因及处理虽然术中胆道造影和纤维胆道镜的应用使残留结石发生率明显下降,但仍有残留结石不断发生[6]。临床上发生结石残留的主要原因是首次手术疏忽，取石不够认真、耐心，特别是缺乏经验或技术不够熟练的年轻医生,在胆道手术时有时满足于切除胆囊,或取出胆总管第二段结石后即认为取净了,对胆总管下端或肝内胆管结石重视不够，加之又没有进行必要的胆道造影，这也是造成残余结石的原因之一。另外，对急性胆囊炎、急性胆管炎病人,特别是急性梗阻性化脓性胆管炎患者,由于病情危重,手术中不允许全面细致的胆道探查,这也是导致结石残留的一个重要原因。对于急性胆囊炎和急性胆管炎患者,如病情许可可先采用非手术治疗,待炎症控制后再进行择期手术,以减少可能的结石残留。另外，术中采取合适的术式也很重要,一般单纯的胆总管结石可采用胆总管切开取石,T管引流术。对肝内胆管结石,因术中不易取净,最好行内引流术。缝合时胆肠吻合口要足够大,这样肝内结石或泥沙才能顺利通过吻合口进入肠道。

总之，由于胆囊手术术中胆管造影成功率高,操作较为简便,能够发现胆管残余结石、胆管变异及胆管损伤，可避免不必要的胆总管探查,减少了手术并发症,缩短了手术和住院时间,降低了患者经济负担,特别对缺乏ERCP及MRCP技术的基层医院,具有广泛的应用价值。

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[2] Kohn A,Creech S,Shayani V.Indicated cholangiography in patients operated on by routine versus selective cholangiographers[J].Am Surg,2004,70(3):203-206.

[3] 周发智,周志权,陈焕林,等.小切口胆囊切除经胆囊管术中胆道造影68例体会[J].肝胆胰外科杂志,2007,19(2):109.

[4] 李丽亚，魏小栋，孙海燕.逆行胰胆管造影在胆胰疾病患中的诊疗价值[J].湖北民族学院学报(医学版),2007,24(1):33-35.

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