手术病人球囊漂浮电极导管心脏起搏的临床应用

李传进

恩施自治州中心医院麻醉科(湖北 恩施 445000)

对于有严重心脏传导系统疾病的患者在行手术前常常需要安置临时起搏器以保障手术安全[1]。以往多在X线指导下经右股静脉穿刺植入漂浮电极导管进行临时心脏起搏，费时又费力，有时候还会延误病人的抢救时间。而在全麻状态下由麻醉科医生直接在手术床边盲穿右颈内静脉植入漂浮电极导管进行临时心脏起搏，方便快捷又安全，现报道如下：

1 对象与方法

1.1研究对象20例病人年龄在21～70岁，其中男性13例，女性7例。安装临时起搏器的原因：病窦综合征8例，Ⅱ°以上房室传导阻滞或双束支传导阻滞12例。操作前做好电复律的准备。

1.2方法患者进入手术室后开放静脉通道，在体表心电图监护下，静注咪达唑仑0.3～0.5 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，维库溴铵0.08～0.1 mg/kg，异丙酚1～2 mg/kg，快速气管插管。保持头后仰和轻度转向左侧，显露右侧颈部，在胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头相交的三角顶点处作为进针点，穿刺针与皮肤面呈30～45度角，针尖对准同侧乳头，穿刺右颈内静脉成功后，抽出鞘内气体，由鞘管注入20 ml肝素，再使用相配的注射器与5F球囊漂浮电极导管尾端相连，导管尾端正负极接头与临时起搏器正负极相接，打开起搏电源，调整起搏参数在安全工作区。起搏频率设定为高于自主心率15次/min，最低起搏心率不低于60次/min，以VVI模式起搏，然后沿鞘管送入球囊电极导管至15 cm后向球囊内注气1 ml，继续缓慢推送导管约3 cm，密切观察心电监护，如心电图监测示右室心尖起搏(Ⅱ导联QRS主波向下)，再送入电极导管0.5～1.0 cm，电极导管基本到位[1]，测定起搏阈值，以高于起搏阈值3倍电压起搏心室使所有起搏信号均能夺获心室。

1.3结果20例患者全部起博成功，整个过程平均10 min，未发生右颈内静脉穿刺相关并发症，如心律失常、空气栓塞、感染、血气胸等。全部患者手术均顺利进行，术后安全返回病房。19例患者临时起博器保留3 d左右后拔出。其中1例Ⅱ°Ⅰ型传导阻滞患者术中出现Ⅲ°房室传导阻滞，观察一周未能恢复，植入永久起搏器后出院。

2 讨论

许多缓慢型心律失常患者进行外科手术时，由于大多数麻醉药物都具有心肌抑制和扩张外周血管的作用，而手术过程中牵拉脏器常会兴奋迷走神经而出现心动过缓，再加之术中出血，手术创面的液体蒸发，导致患者在术中往往会出现难以纠正的低血压和心动过缓甚至心脏停搏而危及生命。而对于病窦综合征或Ⅱ°以上房室传导阻滞或双束支传导阻滞的患者，使用血管活性药物往往难以奏效，此时安装临时起搏器就显得尤为重要，可减少或避免术中使用血管活性药物，提高手术的安全性，极大地保证了患者的生命安全。

而以往心脏临时起搏器的植入大多选择股静脉，左、右锁骨下静脉等途径，相对于以上途径，经右颈内静脉球囊漂浮电极导管快速心脏起搏具有以下优点：①右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为明显，包括胸骨上凹、锁骨、胸锁乳突肌以及在多数病人可以触摸到的颈动脉搏动,术者只需能熟练进行颈内静脉穿刺，即可应用该技术,其操作成功率比较高。②右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，不经过胸腔、锁骨下，右侧肺尖和胸膜也比左侧低，不会遇到大的胸导管，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险，发生血气胸、栓塞感染等的机会小[2]。③临时起搏器位于患者头部，可方便麻醉医生在术中随时调整。

临床观察表明，在全麻状态下由麻醉医生安装心脏临时起博器，可以消除病人的紧张情绪，减少心脏并发症；全麻状态下病人保持绝对静止状态，便于术者操作，减少操作时因病人体动引起的损伤，特别适合于精神异常的手术病人；全麻状态下可以控制病人的呼吸及循环，增加了操作的安全性。由于麻醉医生的中心静脉穿刺技术更加熟练，这样可以减少中心静脉穿刺的并发症，提高操作的成功率；另外由麻醉医生放置管理，也便于在手术过程中出现异常情况可随时调整。

总之，对于需临时起搏的手术病人，在全麻状态下由麻醉医生经右颈内静脉顶端球囊漂浮电极导管临时心脏起博，是一项安全、迅速、有效、易掌握的起搏方法，它能最大限度的减少其并发症的发生率，并保证手术病人的生命安全。

[1] 李文斌，郭继鸿，张海澄,等.体表心电图指导床边心脏临时起搏器植入的价值[J].临床心电图学杂志,2007(8):20-22.

[2] Temigan WR.Gardher Wc. Mahr MM,et al. Use of the intermal jugular vein for placement of general cathater[J].Surg Cynecol obstet, 2006:130-520.