脾虚在糖尿病周围神经病变发病机制中的重要地位

刘雪琴

(天津中医药大学 2007级博士研究生,天津 300193)

糖尿病周围神经病变是糖尿病常见的并发症之一,也是引起糖尿病患者致残的主要原因。在糖尿病病久渐至糖尿病周围神经病变的过程中,糖尿病与糖尿病周围神经病变之间,没有一个可以截然分开的中间阶段,在临床实践中发现很多糖尿病周围神经病变患者具有起病隐匿、病程较长、典型的糖尿病“三多“症状不明显的特点。糖尿病属中医学消渴范畴,糖尿病周围神经病变古代医籍虽无明确记载,但对其病因病机、临床表现多有论述。据其症状以肢体麻木、疼痛、怕凉、无力为主,多将其归属于中医学痹证、痿证、麻木等范畴。由于本病系在消渴基础上发展而来,故不同于一般的痹证、痿证、麻木等病症,其病机一般多认为消渴日久,气血亏虚,肢体肌肉筋脉失养或病久入络,痰瘀阻络而致。笔者随着对糖尿病周围神经病变病机研究的进一步深入,认为脾虚是其发病根本,兹探讨如下。

1 理论渊源

消渴之名,最早出现于《黄帝内经》。自《黄帝内经》以来,历代医家大多认为糖尿病病机以阴虚为本,燥热为标,其病位在肺、胃、肾,治疗分上、中、下三消论治。但随着糖尿病病机研究的进一步深入,现代医家认识到脾虚与糖尿病发病及病机密切相关,认为消渴虽与肺燥、胃热、肾虚有关,但关键在脾虚。脾虚是消渴的病机关键,并且许多医家在临床实践中发现,糖尿病患者多有神疲乏力、四肢困倦、少气懒言、精神不振等脾虚表现,从脾论治多能奏效,因此近年来在突破传统“三消论治”观点上提出了 “脾虚致消”学说。而糖尿病周围神经病变是现代医学病名,其病因病机、临床表现散见于大量古代文献中的痹证、痿证、麻木等病症的论述中。如《丹溪心法》中就有消渴日久出现“腿膝枯细,骨节酸疼”的描述,认为是“气血不能灌溉四末”所致;《普济方》载“肾消口干,眼涩阴痿,手足烦疼”;《王旭高医案》记载“消渴日久,但见手足麻木、肢凉如冰”,均有与糖尿病周围神经病变相类似的临床表现,故可以推测本病古已有之。随着对糖尿病研究的深入,后世医家按照糖尿病周围神经病变中医病症的特点,将其归属于血痹、脉痹、不仁、麻木、痿证、痹证等范畴。

2 脾虚是糖尿病周围神经病变的病理基础

2.1 脾虚乃糖尿病发病之本 脾虚是糖尿病的病理基础。饮食、情志、劳倦、失治、误治等因素可致脾虚,脾胃运化失调,湿浊内聚,郁久化热,消灼津液,发为消渴。《灵枢°本脏》谓:“脾脆则善病消瘅易伤。”明确指出脾虚是发生消瘅的重要病因;《素问°奇病论》谓:“五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”指出饮食不节、过食肥甘损伤脾胃,可引发消渴病。对于消渴病之“溲便之变”,《黄帝内经》亦从脾虚予以解释。《灵枢°口问》谓:“中气不足,溲便为之变。”脾虚运化失权,阴津下流。金°刘完素认为:“今消渴者,脾胃极虚,益宜温补,若服寒药,耗损脾胃,本气虚乏,而难治也。”李东垣有“不能食而渴者,钱氏白术散倍加葛根治之”的论述,明°楼英《医学纲目》论述消渴病机:“饮食不节,劳倦所伤,以致脾胃虚弱……以甘温之药为之主。”脾胃受损,脾失健运则致水谷精微不得输布,五脏不得滋养,津不上乘,肺津干涸,化燥生热则口渴欲饮;脾不运化,不为胃行其津液,则胃中积热而致消谷善饥;脾虚水湿不化,其气不升反降,水谷精微不得转输而直趋下焦致小便频数,混浊味甜而量多;脾主肌肉四肢,脾虚不运,水谷不能化生精微以充养肌肉、四肢,则见倦怠乏力,形体消瘦。历代医家从脾论治消渴取得良好疗效,张锡纯的滋膵饮及近代名医施今墨黄芪配山药健脾治消渴等显示出良好的临床效果,都证明了脾与消渴的病因病机的相关性,这种相关性又直接或间接地表明脾虚在消渴发病中的重要性。

2.2 脾虚为本、痰瘀为标是糖尿病周围神经病变的病理本质 现代医学证实,糖尿病周围神经病变的病变部位在神经,可归属于中医学的络脉。根据本病的发病特点及临床表现,以及中医学“久病入络”理论,可知本病的病位在四肢络脉。脾为后天之本,气血生化之源。脾主运化,为胃行其津液,将饮食中的水谷变成气血精微,转输布散至全身,使五脏六腑、四肢百骸及九窍得以滋养。正如《素问°经脉别论》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”皮毛、经络、肌肉、筋骨及九窍均属五脏之外候,五脏之营养,又全赖脾胃供养。当人体禀赋不足,脾虚而运化减弱,或思虑劳倦过度,脾气郁结,或脾气内耗,可致脾虚不运,或饮食失节,长期饮食肥甘,醇酒厚味,则食热内结。上述诸因均可导致脾气不升,精微不为人体所利用、反生痰湿瘀浊等病理产物,使机体进入一种不良的病理状态。可见脾胃为源,脾健则气血生,五脏充,筋骨荣;脾虚失健则津液气血不能运布,可致络脉失养,进而导致四肢痿痹。

糖尿病周围神经病变发生发展过程中均有痰瘀阻络的表现,但痰浊瘀血为本病的病理产物及加重因素,病之源在于脾。脾居中焦,主运化,水谷精微物质的代谢与转化有赖于脾,若脾气不运则输化失常,水津不布,精化为浊,痰湿内生,痹阻脉络,出现脾虚湿阻、脾虚夹瘀等病理特征。痰浊是肺、脾、肾及三焦等脏腑气化功能失常,水液代谢障碍,以致水津停滞而成。因脾主运化水湿,故脾虚失健、升降失常在痰浊形成的过程中尤为重要,正如《医宗必读》:“脾土虚弱,清者难升,浊者难降,留中滞膈,瘀而成痰。”瘀血亦为本病的重要病理产物。近年来,众多学者对糖尿病周围神经病变进行了血液流变学、血流动力学等方面的研究,认为多数患者存在微循环障碍,有不同程度的高黏滞血症倾向,与中医学血瘀证相关,并认为脾气亏虚,气虚则血滞,久滞为瘀,则内生瘀血。一方面,脾运无力,水湿停聚,津液凝湿为痰,则内生痰浊;另一方面,瘀血气滞,津液运行受阻,聚而成痰。同时,痰阻则血难行,瘀血则痰难化,痰瘀互结,阻碍气血津液的运行和分布,导致脉络痹阻并加重病情。因此,糖尿病周围神经病变是在脾虚基础上出现的脉络痹阻、本虚标实之证。脾虚为先,痰瘀为后,脾虚为发病基础,为病之本;痰瘀作为病理产物及主要的致病因素,为病之标,脾虚与痰瘀共同导致了本病的发生发展。

2.3 元气亏虚、阴火上冲损伤络脉是糖尿病周围神经病变病机关键 李东垣在《脾胃论》中提出“人以脾胃中元气为本”,五脏六腑的运动以脾胃为枢纽,故脾气一虚,五脏受病,即产生“阳气下陷,阴火上乘”的病理状态,其主张“内伤脾胃,百病由生”学说。阴火的产生由饮食不节、劳役过度、精神刺激等因素损伤脾胃元气所引起。糖尿病周围神经病变正是在诸因素长期作用下,损伤脾胃,导致脾胃元气亏虚,升降失常,致脾气下陷,进而阴火上冲,络脉发生病变而成。李东垣认为,阴火可内入多个脏腑,外入肢体经络,“胃气一虚,脾无所禀受,则四脏及经络皆病”,由此可见,阴火是糖尿病周围神经病变的重要病理基础,脾胃元气不足是其形成的一个始动原因。痰湿、瘀血为阴火所变生之标证。阴火是脾胃虚衰的病理性结果,又是糖尿病周围神经病变过程中新的第二层次的致病因素。明°赵献可《医贯》:“摄养失宜,水火偏胜,津液枯槁,以致龙雷之火上炎,煎熬既久,肠胃合消,五脏干燥,令人四肢瘦削,精神倦怠。”人之饮食失于节制,易伤脾胃,加之消渴之人消谷善饥,饮食自倍,复损脾胃,因此阴火在糖尿病周围神经病变发生、发展过程中发挥重要作用,脾虚贯穿始终,为最关键之病理环节。

2.4 临床表现是脾虚在糖尿病周围神经病变中的重要体现 糖尿病周围神经病变以四肢疼痛、麻木、肌肉萎缩、发凉怕冷等症状为主,而脾主四肢肌肉,四肢麻木、发凉的症状多是脾虚不运,气血失去濡润温养或(和)脾虚则津液气血运行不利,停而为痰瘀,阻于四肢经络所致。《素问°逆调论》:“荣气虚则不仁,卫气虚则不用。”说明在气虚条件下,筋脉失去濡养而出现麻木不仁的表现。《素问°平人气象论》:“脏真濡于脾,脾藏肌肉之气也。”从而揭示出若脾脆而脏真亏,则“肌肉之气”不濡,从而诱发糖尿病并发四肢的病变,而脾脏成为关键一环。此外,在糖尿病的一些并发症中,脾系症状表现明显,气血精微无以化生,四肢经脉失于濡养,则表现为四肢出汗少、皮肤干燥;脾失运化,则患者多肥胖、乏力、倦怠、四肢酸软,口淡、口腻,舌淡胖、苔白腻等。可见脾虚是糖尿病周围神经病变的病理基础。

3 结 语

近年来中医界对于糖尿病周围神经病变的研究从理论探讨、临床研究到基础研究,都取得了不少进展。脾虚是消渴的易感因素,脾胃同病是其病理基础。糖尿病周围神经病变属消渴之变证,其病机与消渴有密切关系。历代医家对糖尿病周围神经病变病因及治疗都有独到见解,笔者认为脾虚在其发病、病机和治疗上有着独特地位,脾虚是糖尿病周围神经病变发病之本,痰瘀阻络为之标。临床实践证明,在治疗消渴的过程中,从脾论治是关键一环,糖尿病周围神经病变也应在健脾基础上辨证施治才能把握关键。从脾论治有其理论依据和实践经验,这将为糖尿病周围神经病变的治疗提供又一个全新的思路。