张锡纯调气治急症探微

王 铎

(邢台医学高等专科学校中西医结合系,河北 邢台 054000)

气的升降出入是人体生命活动的基本运动形式,只有协调平衡,才能维持人体的正常生命活动。肝之疏,肾之封,脾之升,胃之降,肺之宣肃,无一不与升降出入的机制相关。《素问°六微旨大论》有云,“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”,所以任何疾病的发生、发展均与不同程度、不同形式的气机失调有关,尤其是起病卒暴、传变甚速、病势严重的危急病症,气机逆乱更为突出。清末民初医学大家张锡纯先生于调理气机治疗急症方面建树颇丰,今予探析。

1 常用的调气方法

1.1 脱者敛之 正气欲脱,阴阳行将离绝之证,为常见之急症,历代医家皆以元气耗竭为脱证的主要病机,而张锡纯认为“凡人元气之脱,皆脱在肝,元气本在其位,因肝疏泄太过,真气不能内藏,而浮越于外,于是形成脱证”,故在脱证治疗上提出“急则治其标……宜重用敛肝之品,使肝不疏泄,即能杜塞元气将脱之路”。敛肝之品,张锡纯独重山茱萸,认为其可补肝肾,壮元气,收敛肝之过于疏泄,使元气复安于本位,且独敛正不敛邪,故脱证得治。李可先生认为“此点极为重要,为古今诸家本草未曾发现之特殊功效,可适应一切心衰虚中夹瘀的特征,对冠心病尤为重要”。山茱萸救脱为后世医家广泛运用,如李士懋之验案“尹某,女,69岁,诊为急性心梗合并心源性休克。西医抢救三天无效。仅间断肌内注射中枢兴奋药,以待时日。中医会诊:病人喘促难续,张口抬肩,大汗淋漓,头面如洗,面赤如妆,浮艳无根,阳脉大,尺欲绝,舌光绛无苔而干敛。此阴竭于下,阳越于上。血压 40～20/20～0 mm Hg之间。急用山茱萸 45克浓煎频服。连续 2天,共用山茱萸 120克,阳脉见敛,尺脉略复,喘促大减,血压升至 110～90/70～50mm Hg……调理月余,病情平稳”[1]。山茱萸滋养肝肾,擅敛浮阳,于阴竭阳越者尤宜。实验研究已表明,山茱萸可提高心肌张力,增加心搏出量,能迅速而明显地升高血压,有良好的救脱作用[2]。对于气脱、血脱、阳脱、阴阳两脱者张锡纯尚配伍人参、附子、黄芪等药同用。

1.2 陷者升之 大气下陷证之名为张锡纯所首创。张锡纯云:“宗气亦积胸中,则宗气即为大气,不待诠解……撑持全身,为诸气之纲领,包举肺外,司呼吸之枢机,故郑而重之曰大气……振作精神以及心思脑力,官骸动作,莫不赖乎此气。”其认为大气功能的失常主要表现为大气下陷,其病机之根本为虚,由虚而致陷。大气下陷证的主证为气短不足以息,脉象微细迟弱。大气下陷可致神昏、猝死、汗脱、癃闭、吐血、衄血、血崩等各种急症。大气下陷所致各种急症之表现虽迥异,然升补宗气却为其通用之法,皆可予升陷诸方治之。升陷汤为张锡纯升陷之代表方剂,本方以黄芪为君,升补大气;柴胡为少阳之药,引大气之陷者自左上升,升麻为阳明之药,引大气之陷者自右上升,桔梗为药中之舟楫,载诸药之力上达胸中,三药共为臣辅;知母之凉润制黄芪之热。升陷汤被广泛应用于临床,屡获奇功。

1.3 逆者降之 浊气不降而反上为冲逆,清气升发太过亦常为此患,因此对冲气上逆、肺气贲郁、肝气上逆、胃气上逆等所致倒经、妊娠恶阻、喘促、眩晕、昏仆、中风、抽搐、吐血、衄血、惊悸诸急症皆当以沉降重镇为治。重镇之剂,张锡纯尤崇代赭石,“代赭石压力最雄,能镇胃气、冲气上逆,开胸膈,坠痰涎,止呕吐,通燥结……能制肝木之横恣,使其气不上干”,意即各种气逆证均可用之。依据发病脏腑之不同,配伍亦各有侧重。胃气上逆者,配厚朴、鸡内金、半夏通降胃气;冲气上逆者,配半夏、山药,半夏不但降胃,又可安冲,山药可补肾敛冲;肝阳上亢者,配龙骨、牡蛎、龟版以镇熄肝风;肺气上逆者,配紫苏子、桂枝肃肺降气。张锡纯认为桂枝有升大气、降逆气的双向调节作用,可肃肺、平肝、疏肝、和脾胃、举大气。

1.4 闭者开之 窍闭神昏者当以开窍醒神治之。张锡纯善于手法开窍与药物开窍的灵活应用。①手法开窍:如痰厥窍闭者可以点天突穴、捏结喉等手法刺激喉部,祛痰开窍。②药物开窍又有外用、内服之分。外用者,如“或因惊吓而猝然罔觉,甚至气息已断,急用妙化丹一厘,点大眼角”。因大眼角名睛明穴,此处窍通则百窍皆通。盖睛明穴为五经交会之穴,开通经络之力甚强;内服者,如痰厥窍闭者以香油炖温,调麝香末灌下。张锡纯开窍醒神之剂并不拘于麝香、冰片等物,其遵从陆九芝“胃热之甚,神为之昏。从来神昏之病,皆属胃家”之言,进而将热病窍闭神昏分为虚、实两类,其脉按之甚实者可按阳明胃实治之,投以大剂白虎汤,甚或大、小承气汤;若脉兼弦、兼数、或重按仍不甚实者,多以白虎加人参汤加减。

2 气机逆乱之相兼、转化证的治疗

2.1 脱与陷 脱可致陷,元气为大气之根柢,元气脱越即可致大气虚陷。陷亦可致脱,大气虚陷致极可致元气不能内守而脱越;大气虚陷升举不当亦可致脱,如素有元气不足之人,又现大气下陷,单用升举大气之品则不利于元气之闭藏甚或致脱。对于大气下陷将至虚脱之患者,张锡纯常在升陷汤基础上合入人参、山茱萸,因“元气亏损,人参兼能固元气也”,“山萸肉所以防气之涣也”。

2.2 脱与逆 在急症中逆与脱亦可兼见,然气逆之甚,渐至于脱者,其形想象,病至此处,真气已孤,实属危象。张锡纯常以代赭石配伍人参、山茱萸治疗本证,其有云“但用人参转有助气上升之弊,必与赭石并用,方能引气归元”。

2.3 陷与逆 陷可致逆,张锡纯曾云“夫大气为诸气之纲领,大气陷后,诸气无所统摄,或更易于上干。且更有逆气上干过甚,排挤胸中大气下陷者”,“又转有因大气下陷,而经血倒行,吐血、衄血者”。治疗上常以升陷与潜镇并用,予升陷汤加龙骨、牡蛎治之。逆亦可致陷,如“又有肝气、胆火挟冲胃之气上冲作喘,其上冲之极致排挤胸中大气下陷,其喘又顿止,并呼吸全无,须臾忽又作喘,而如斯循环不已者,此乃喘证之至奇者也。曾治一少妇,因夫妻反目得此证,用桂枝尖四钱,恐其性热,佐以带心寸冬三钱,煎汤服下即愈”。

2.4 闭与脱 邪闭可耗伤正气,进而发展为脱,治闭须谨察虚实病机,不可一味开窍。如张锡纯验案之“某幼女患温病二十余日,初得病时服药失宜,热邪内陷,神昏不语……其两目上窜,几不见黑睛,精神昏聩,毫无知觉,身体颤动不安,时作嗳声,其肌肤甚热,启其齿见其舌缩而干,苔薄微黄……其脉数逾六至,左部细而浮,不任重按,右部亦弦细,重诊似有力……此外感之热久不退,灼耗真阴,以致肝脏虚损,木燥生风而欲上脱也。当用药清其实热,滋其真阴,而更辅以酸收敛肝之品,庶可救此极危之证”。服药 5剂后,“热已全退,精神之明了,似将复原,而仍不能言……其脉六部皆微弱无力,知其所以不能言者,胸中大气虚陷,不能达于舌本也。宜于大剂滋补药中再加升补气分之品”。

综上可见,张锡纯治疗急症并不着眼于人体某一局部,胶执于某一疾病本身,而是放眼全局,从气机升降出入整体出发,升陷降逆,开闭固脱,全面认识人体,综合看待疾病,彰显一代中医大家手眼。

[1] 李士懋.相濡医集[M].北京:人民军医出版社,2005:302-303.

[2] 张聪,金德庄.山茱萸的研究进展[J].上海医药,2008,29(10):464-467.