内侧型蝶骨嵴脑膜瘤手术治疗及观察护理

甘鸿川 田军 张欣 曹楚南 明悦

（贵州省贵阳市金阳医院神经外科，贵州 贵阳 550000)

内侧型蝶骨嵴脑膜瘤手术治疗及观察护理

甘鸿川 田军 张欣 曹楚南 明悦

（贵州省贵阳市金阳医院神经外科，贵州 贵阳 550000)

内侧型蝶骨嵴脑膜瘤 治疗 观察及护理

2006年1月～2010年5月，我院收治内侧型蝶骨嵴脑膜瘤25例，经显微外科手术治疗，疗效满意，现将手术及护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组25例患者，男12例，女1 3例，年龄28～65岁，平均42岁。病程1月～8年。临床表现：头痛、头昏15例，行走不稳3例，嗅觉丧失3例，视力下降20例，单眼失明5例，眼球活动受限6例。眼科检查均有视力下降，视神经萎缩。

1.2 影像资料 全部患者均行头颅CT及MRI检查，肿瘤直径2～7.5 cm，平均4 cm，CT显示等密度或略高密度类圆形或分叶状肿瘤侵蚀蝶骨嵴，引起蝶骨嵴骨质改变，蝶骨嵴、前床突消失，颞部骨质变薄。MRI示肿瘤基底位于蝶骨嵴，从前床突至翼点，向额部生长，挤压额叶眶回，向颞部生长，将颞叶向后外方推挤，肿瘤内侧面与海绵窦外侧壁关系密切，其中7例见肿瘤侵入眶内。均行MRI检查，肿瘤推挤颈内动脉移位13例，推挤中动脉移位10例，包裹颈内动脉1例，包裹中动脉1例。

1.3 手术方法 采用额颞入路方法开颅，磨除蝶骨嵴，蝶骨嵴磨除内侧达前床突，磨除蝶骨嵴时，不要将眶上裂磨透。磨除蝶骨嵴过程中，有时出血较汹涌，注意用骨蜡封填后再磨。将蝶骨嵴磨除的过程中，也是离断肿瘤颈外供血的过程。弧形加放射状剪开硬膜，显微镜下分离侧裂静脉，保护静脉，分块切除肿瘤。

2 结果

25例患者，肿瘤全切16例，近全切除7例，死亡2例。所有患者随访半年到3年不等，单眼失明5例病人，术后视力无恢复，术前视力下降20例病人中，无明显改善4例，好转12例，恶化4例。术后角膜溃疡1例，术后半年好转，1例出现上颌部及额部感觉异常，无明显好转，眼球活动受限6例，2例有不同程度恢复，3例出现上睑下垂，1例无变化。术后复查MRI，5例发现肿瘤生长，行Y－刀治疗，其余病人未见复发或肿瘤生长。

3 术后治疗及护理

病人返回重症监护病房后，严密观察病情变化，发现问题及时处理。除常规护理项目外，发现以下问题需及时处理：（1)严密观察术后肢体活动情况，如发现肢体功能障碍，需及时复查CT，排除继发性血肿压迫及脑梗塞；如为血肿压迫，需及时行血肿清除术；如为脑梗死，予以血管扩张药物治疗；（2)监测尿量，如发现尿量大于200 ml／h，24 h总尿量大于3 500 ml，在补充液体的同时，给与弥凝或双氢克尿塞片剂口服。尽可能少用垂体后叶素治疗。垂体后叶素尽管可以减少尿量，但具有较强的收缩血管的作用，可加重脑缺血程度；（3)术后一周内严密监测电解质变化，每天查电解质2～3次，出现低钠或高钠血症需及时处理。电解质紊乱多与术中直接损伤下丘脑、垂体柄或者是损伤前动脉供应下丘脑的穿支血管有关。本组中15例术后出现不同程度的低钠血症，给与10%氯化钠及5%碳酸氢钠补钠。在补钠过程中，含氯化钠液体浓度不宜超过3%，以免引起脱髓鞘病变［1］。同时严格控制补液量，适当使用脱水药。术后脑水肿高峰期渡过后，血钠逐渐恢复正常；（4)严密观察是否发生癫痫。本组中7例病人出现术后癫痫，5例表现为口角抽动，上、下肢局部抽动到强制阵挛发作，2例表现为癫痫持续状态，除与术中皮层挫伤、水肿有关外，还与电解质紊乱有关。故术后常规给予苯巴比妥0.1g／q 8 h肌注或丙戊酸钠600～1 200 mg持续静点，以维持足够血药浓度预防癫痫，同时维持水电、酸碱平衡。

4 讨论

Cushing将蝶骨嵴脑膜瘤分为内侧性、中1／3型和外侧性三类，Watt将其简化为内、外两型［2］。内侧型蝶骨嵴脑膜瘤多采用扩大翼点入路，磨除蝶骨嵴，离断肿瘤基底，分块切除肿瘤的手术方式切除肿瘤。肿瘤的切除程度与肿瘤质地、肿瘤与前床突是否存在清晰界面、是否存在瘤－脑界面及是否有软膜新生血管供应肿瘤、肿瘤是否侵入眶内等因素有关。我们认为，对于中小型肿瘤，直径在4 cm以下，与周围血管、神经界面清晰的内侧型蝶骨嵴脑膜瘤，多能达到全切肿瘤的目的。但对于较大肿瘤，术前MRI提示肿瘤与前床突界面不清楚，瘤－脑界面消失，软膜新生血管供应肿瘤，肿瘤侵入眶内者，全切困难较大，MRI提示肿瘤包裹颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉者，不要强调全切肿瘤，在分离肿瘤与血管的过程中，可能导致严重血管痉挛，甚至是致命性的大出血。本组中2例包裹动脉者，因术中损伤动脉，术后出现脑梗塞，引起严重水肿，导致病人死亡。此外，在切除蝶骨嵴下方肿瘤时，应避免过度电凝及切除，以免Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ神经损伤。切除前床突外侧肿瘤时，应充分估计损伤颈内动脉、视神经的程度，如肿瘤质地较硬，与神经血管粘连紧密，可残留部分肿瘤。本组术前视力下降20例中，有4例术后视力改善不明显，与视神经管肿瘤残留或视神经未充分减压有关，另有4例视力恶化者，考虑与神经滋养血管受到热灼伤有关。本组近全切除的7例病人中，有3例病人因肿瘤质地较硬且通过眶上裂向眶内生长，无法辨别肿瘤与神经、血管的界面；另有4例病人因肿瘤向视神经管内生长，故在前床突附近离断肿瘤基底，残留约0.3～1.0 cm肿瘤。术后半年复查 MRI，5例提示肿瘤生长，行Y-刀治疗后半年复查MRI未见肿瘤继续生长。相关文献报道，对于残留肿瘤术后行放射治疗，亦能达到满意效果［3］。

由于内侧型蝶骨嵴脑膜瘤与前床突、颈内动脉、大脑前动脉及其分支动脉、垂体下动脉、下丘脑、垂体柄、大脑中动脉及其穿支动脉、视神经、海绵窦、眶上裂及其神经关系密切［4］，术中对上述结构可能造成不同程度损伤，出现术后并发症，术后观察处理不及时，会导致严重后果，甚至威胁患者的生命。我们认为，重要的观察护理包括以下几个方面：（1)麻醉清醒后医护双方立即对瞳孔、眼球活动及视力进行观察并确认，并做好详细记录，为下一步病情变化观察打下基础；（2)仔细观察引流液颜色、引流量的变化，如引流液出现鲜红色血液，应及时复查CT，排除继发性出血的可能，如引流量超过400 ml／d，应适当提高引流管高度，以免引流过度导致继发性硬膜下或硬膜外血肿；（3)内侧型蝶骨嵴脑膜瘤常常累及眶上裂、视神经管，术后病人出现眼科情况，特别是术后因三叉神经眼支损伤，泪腺功能障碍，会出现眼干不适、结膜炎、角膜溃疡等情况，应做好眼睛护理。每2 h给予一次滴眼液滴眼，晚10点后，眼膏涂沫结膜，凡士林纱布覆盖。本组病人中，1例病人出现术后角膜溃疡，使用康复新、氧氟沙星眼药水及金霉素眼膏治疗，半年后治愈，因此，要高度重视眼的护理工作；（4)术后注意观察肢体活动情况，如术后逐渐出现肢体功能障碍，除继发性血肿和脑梗塞外，还应考虑术后减压性水肿或血管痉挛导致功能区缺血，应给予激素及扩血管药物治疗，此类肢体功能障碍多在术后6～7 d开始恢复；（5)术后常规记录每小时尿量及24 h出入量，内侧型蝶骨嵴脑膜瘤切除过程中，可能损伤垂体下动脉、垂体柄，甚至损伤下丘脑，术后会出现尿崩，如尿量大于200ml／h或尿量大于3 500 ml／d，在补液的同时，应给于弥凝或双氢克尿塞口服，尽可能少用垂体后叶素；（6)术后发生癫痫大发作或癫痫持续状态。首先将患者头偏一侧，保持呼吸道通畅，安定10～20 mg静脉注射，每分钟不超过2 mg，然后给予安定20 mg持续静脉点滴。同时严密观察呼吸情况，如患者持续血氧饱和度下降，应果断给予肌松剂，行呼吸机治疗，以免较长时间的呼吸抑制或窒息导致脑损害加重，给予甘露醇静点减轻脑水肿，同时还需积极纠正电解质紊乱［5］。

［1］冯东侠，毛霄鹏，叶富华，等.3%和10%高渗盐水治疗外伤性脑水肿合并颅内高压的临床对比分析［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2007，12（8)：337-339.

［2］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科技出版社，1998：470.

［3］刘阿力，王忠诚，孙时斌，等.海绵窦区的肿瘤及伽玛刀治疗［J］.中华神经外科杂志，2002，18（2)：173-177.

［4］杨军，于春江，石祥恩，等.蝶骨嵴内1／3脑膜瘤显微手术治疗的探讨［J］.中华神经外科杂志，2006，22（6)：674-676.

［5］史玉泉.实用神经病学［M］.上海：上海科技出版社，1998：802.

Meningeal disease of medial sphenoid ridge Treatment Observation and nursing

甘鸿川（1970－)，男，重庆，硕士，副主任医师，从事神经外科诊疗工作

R472，R651.1

B

1002-6975（2010)18-1695-03

2010-03-06)