早产儿不同体位护理研究进展

李神美 韦琴

（广西医科大学第一附属医院儿科，广西 南宁 530021)

早产儿不同体位护理研究进展

李神美 韦琴

（广西医科大学第一附属医院儿科，广西 南宁 530021)

早产儿 体位护理

体位护理是早产儿护理的基础组成部分。近年来，俯卧位较传统的仰卧位在早产儿护理中倍受关注。早产儿由于胎龄不足，适应外界环境的能力差，合理的护理干预措施能预防疾病，提高早产儿存活率，促进其健康发育成长。采取合适的体位护理，能使早产儿身心舒适，减少并发症。大量研究表明，早产儿俯卧、侧卧较仰卧位有多种潜在生理方面的益处，但仍有争议。现就此方面的研究、应用进展作一综述。

1 体位对早产儿呼吸系统的影响

1.1 上世纪70年代，国外研究提示早产儿俯卧位可以改善动脉氧分压和肺顺应性，增加潮气量，降低能量消耗，胸廓不协调性更少等。近年来，儿科学者做了进一步研究，Martin等［1］通过二氧化碳（CO2)重复呼吸诱发健康早产儿在不同体位时对高碳酸血症的通气反应，仰卧位较俯卧位时呼吸频率快、氧饱和度低、胸廓不协调和腹部运动更明显，胸廓参与呼吸少，提示早产儿在仰卧位时对高碳酸血症的通气反应减弱，对高碳酸血症增加通气的储备能力差。仰卧位时呼吸类型多变及肋间肌张力不足造成胸廓、腹部运动不协调是对高碳酸反应减弱的一个机理。Curley等［2］发现俯卧位所引起氧合的反应性，不同小儿有时间差异，对最初的体位变化无反应者，不能说明接下来的体位变化氧合仍无改善，提示最初的体位变化无反应者应持续保持该体位，只有通气情况恶化或与体位有关的并发症出现时才改变体位。

1.2 国内薛辛东等［3］通过比较仰、俯卧位对健康早产儿肺功能的影响，其结果与Martin相似。这可能与呼吸过程中胸廓稳定性及膈肌运动幅度有关，早产儿发育不成熟，肋弓较软，仰卧位吸气时肋弓内陷，影响肺的扩张；同时仰卧位腹内容物压迫膈肌，阻碍肺容量的增加，使呼吸效率降低。而俯卧位时膈肌运动受腹内容物影响较小，俯卧位时气道死腔无明显变化，死腔量与潮气量比值小于仰卧位，而肺泡有效通气量大于仰卧位。姚文秀等［4］研究呼吸机撤离后1 h及6 h取不同体位时测定新生儿通换气功能，俯卧位PaO2、氧合指数高于仰卧位，肺泡—动脉氧分压差、呼吸指数低于仰卧位，提示可能与俯卧位能改善通气／血流比，减少肺内功能性分流，增加新生儿肺氧合指数。

2 体位对早产儿呼吸暂停（AOP)的影响

2.1 早产儿呼吸暂停（AOP)是指呼吸停止20 s或更长时间，多伴有青紫和心率减慢（＜100次／min)。AOP可在出生后1 d发生，但通常见于5～10 d的婴儿，发病率与胎龄、体重有关。约25%的体重小于2 500 g的早产儿，在生后10 d内至少发生一次呼吸暂停，而体重小于1 000 g的发病率为90%。胎龄越小，出生体重越轻，AOP发病率越高［5］。

2.2 Kurlak等［6］通过使用多功能监测仪记录35例早产儿取两种不同体位时鼻部气流、呼吸运动、心电图、经皮血氧饱和度及睡眠体位对呼吸暂停的发生率、发作类型的影响，结果提示仰卧位时呼吸暂停伴心率减慢的程度更大，心动过缓持续时间更长，中枢性、混合性呼吸暂停次数明显增多。

2.3 Jenni等［7］进一步研究将早产儿头部抬高倾斜15°与仰卧位相比，能增加血氧饱和度，减少低氧血症发生，从而减少呼吸暂停的发生。这可能与：（1)头部抬高倾斜15°肺下段通气更佳，肺通气／血流比值合适；（2)腹内压下降和横膈活动增加，胸廓协调性较好，改善了动脉氧合；（3)有利于胃排空，减少胃食管返流，减少呼吸暂停的发生。

3 体位对婴儿猝死综合征（SIDS)的影响

3.1 SIDS在发达国家是新生儿期婴儿死亡的主要原因，一般发生在1个月～1岁，据统计占婴儿期死亡率的30%［8］。关于体位引起SIDS，国外已经做了广泛研究，但结论仍然存在争议。Casado Flores等［9］通过23名患急性呼吸窘迫综合征需机械通气小儿仰、俯卧位的对照研究表明：俯卧位可明显改善患儿氧合，这种改善将影响患儿的生存率，对体位变化氧合有反应者的死亡率明显低于无反应者。

3.2 上个世纪90年代后期欧美国家相继作了这方面调查，表明婴儿俯卧位睡眠发生SIDS的危险性增加，但病因学仍不明确。1992年美国儿科学会（AAP)根据国际上的研究提出SIDS与俯卧位睡眠有关［10］。这可能与婴儿吞咽反射、唤醒反应、头部转向等因素有关：（1)吞咽反射：吞咽反射对预防咽部化学反射刺激至关重要。足月新生儿俯卧位时气道保护性反射的减弱可能是SIDS危险性增加的机理，但尚缺乏在早产儿的研究［11］；（2)唤醒反应：缺乏唤醒反应意味着婴儿对于睡眠有关的进行性缺氧不能及时觉醒，可能成为威胁生命的因素。俯卧位时唤醒反应性降低这一因素对新生儿期内的婴儿影响甚小［6］；（3)头部转向问题：足月婴儿当处于俯卧位面部垂直朝下或接近垂直朝下位时，可因窒息加重缺氧，死于SIDS［12］。国内尚未见报道体位引起SIDS。

3.3 林秀珍等［12］研究30例俯卧位早产儿无一例发生口鼻垂直朝下窒息及其他不良反应。早产儿因活动少，颈部肌肉张力较弱，俯卧头侧位时，睡眠期间很少转动头部，很少表现为面部垂直朝下或接近垂直朝下位。提示对于早产儿睡眠期间转动头部是随着发育成熟而出现的，并可以解释发生SIDS的年龄分布特点。因而，这一因素对早产儿影响较小。

4 体位对早产儿脑血容量的影响

4.1 Gerhard等［13］研究早产儿呼吸暂停发作时，仰、俯卧位早产儿SaO2都有降低，而仰卧位时SaO2下降更明显，仰卧位早产儿呼吸暂停发作时心率减慢而俯卧位未出现心率减慢，同样在俯卧位早产儿呼吸暂停发作前后，脑血容量未出现改变，这可能与脑静脉回流、心率及PCO2的变异有关。新生儿心输出量主要取决于心率，而心率对脑血容量灌注尤为重要。

4.2 Pichler等［14］从不同体位呼吸暂停期间脑血流动力学变化的角度出发，对15例稳定的早产儿进行研究，显示俯卧位组与仰卧位组呼吸暂停期间均有轻微动脉氧饱和度下降，仰卧位时伴心率减慢，而俯卧位时心率无明显改变；仰卧位与俯卧位相比，脑血流量减少和脑氧合血红蛋白量降低更明显。

5 体位对早产儿胃肠功能的影响

5.1 由于早产儿解剖生理特点，胃呈水平位，容量小，食管贲门括约肌松弛，幽门括约肌发育不完善，胃肠蠕动能力弱，消化道自主神经调节机制不成熟；对激素及酶的反应迟钝。此外，早产儿易出现严重感染、颅脑损伤、窒息等病理状态，以及一些药物（如氨茶碱)均可导致食管下段括约肌静息压（LESP)降低或腹压升高，易发生胃食管返流和吸入性肺炎［15－16］。Corvaglia等［17］研究22例早产儿在俯卧位时胃食管返流发生率最低，其次是左侧卧位。这可能与俯卧位能降低腹部压力，减少早产儿胃食管返流发生。

5.2 周锦云［19］研究体位疗法治疗早产儿胃食管返流发现仰卧位头部抬高30°可以加快胃内容物排空，可能是胃内食物由于重力作用排空加快，胃内压降低，胃食管连接处位于胃最上方，拮抗了返流，同时促进了食管的酸清除功能。

6 体位对早产儿睡眠的影响

6.1 婴儿的睡眠分安静睡眠和活动睡眠，安静睡眠除偶尔惊醒外没有身体活动，呼吸规则，没有快动眼；活动睡眠身体有频繁、小的活动，呼吸不规则，伴有快动眼［18］。Ravindra等［19］研究仰、俯卧位时健康早产儿和支气管发育不良早产儿的睡眠、呼吸暂停及唤醒反应，发现俯卧位早产儿睡眠时间更长，睡眠质量更好，唤醒阈值更高。

7 体位对早产儿舒适、安全感的影响

7.1 胎儿在母亲子宫内时，就能对来自母体和外界的刺激作出反应，出生后亦能对照顾方式、环境等多种刺激有应答。早产儿在产后往往被安置在婴儿暖箱内，而且全身裸露，由于提早脱离了母体特定环境的保护和安抚，他们缺乏在新环境中生存的安全感，轻微刺激就产生全身应答，表现为惊跳、拥抱反射等，大胎龄早产儿还出现哭闹不安等情绪反应。临床新生儿护理人员将早产儿小床围成鸟巢状，使早产儿相对安静舒适，在一定程度上减少了早产儿的惊跳和拥抱反射，可能是巢状窝给早产儿一个被环抱的感觉，使他获得安全感。

7.2 钱小芳等［20］观察664例足月新生儿的沐浴体位，发现先俯后仰的斜坡体位延续了胎儿在宫内的屈曲形态。在俯卧斜坡位沐浴时，新生儿在护士手掌根部及手臂上的姿势和在宫内姿势相似，因而俯卧斜坡位沐浴时新生儿多表现为安全舒适，而后改为仰卧斜坡位继续沐浴时，新生儿多已适应，较少出现哭闹、拥抱反射或惊吓反应。

7.3 叶杰清等［21］观察182例新生儿高胆红素血症光疗体位发现光疗开始阶段先采用俯卧位，新生儿表现较为安静、舒适，新生儿经过一段时间适应后再转为仰卧或侧卧，新生儿较少哭闹。胎儿在宫内生长的姿势是胎头俯屈，颏部贴近胸壁，肘关节曲屈，上臂接近胸部，前臂在胸前交叉或平行，膝关节和髋关节重度屈曲，大腿贴近腹壁，小腿交叉或平行蜷曲子宫内。当采用俯卧位接受光疗时，新生儿趴在光疗箱有机玻璃上的姿势和胎儿在宫内的姿势接近。胎儿时期有羊水对新生儿的包裹，出生后被包裹在柔软的襁褓中，在光疗中新生儿全身裸体，缺乏安全感，特别是仰卧时，面部和躯体四肢无着落，使婴儿不安，有抓空感。采用俯卧位时，新生儿腹部和四肢紧贴在有机玻璃上，如同在母亲温暖的怀抱里，使新生儿有安全感而减少了哭闹。

8 体位对新生儿疼痛的影响

在20世纪70年代末，盛行的理论是新生儿感受不到疼痛，认为新生儿的中枢神经系统尚未发育成熟。但近年研究表明新生儿的确可感受到疼痛，并认为疼痛是第五生命体征。国际疼痛协会（international association for the study of pain，IASP)将疼痛定义为：“一种不愉快的感觉和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验，主观感觉。无交流能力却不能否定一个个体有疼痛体验和需要适当缓解疼痛的可能性［23］。早产儿和患病新生儿在治疗护理过程中，要承受长时间、反复的疼痛。金调芬［24］等观察149例新生儿不同体位足底采血对疼痛反应的影响发现俯卧位采血时新生儿心率和呼吸变异度小，经皮血氧饱和度下降程度小，对疼痛刺激反应程度小。

9 体位对体温的影响

有学者［25］认为，热应激是诱导SIDS发生的机制之一，俯卧位较非俯卧位睡眠时身体运动的自由性及面部的暴露减少，因此热的散失减少，导致体温升高，从而更易诱导SIDS发生。身体热的散失主要靠头部，新生儿头部占体表面积的1／4，对于头部遮盖的人体来说，由于俯卧位时面部与床铺接触面积增大，散热减少，使体温升高；而头部未遮盖者面部与床铺接触所至的散热减少对总散热的影响不大，因而体温是否升高与体位无关。

综上所述，俯卧位可稳定呼吸，改善肺活量，有利于早产儿呼吸系统发育，减少AOP发生，同时俯卧位明显减少了早产儿胃食管返流发生率及加速胃内容物排空，改善胃肠功能，也能减少疼痛刺激对早产儿造成的不良影响，促进其身心发育。

［1］Martin RJ，Difiore JM，Korenke CB，et al.Vulnerability of respiratory Control in healthy preterm infants placed supine［J］.Pediatr，1995：609-613.

［2］Curley MA，Thompson JE，Amold JH.The effects of early and repeated Prone positioning in pediatric patients with acute lung injury［J］.Chest，2000，118（1)：156-163.

［3］薛辛东，王晓惠，张家骧.仰俯卧位对早产儿肺功能的影响［J］.中华儿科杂志，1999，37（8)：494-496.

［4］姚文秀，薛辛东，富建华.呼吸机撤离后不同体位对新生儿通换气功能的影响［J］.中国小儿急救医学，2009，16（1)：31-33.

［5］金汉珍，黄得珉，官希吉.实用新生儿学［M］.第3版.北京：人民卫生出版，2004：230-232.

［6］Kurlak LO，Rugans NR，Stephenson D，et al.Effect of nursing position on incidence，type，and duration of clinically significant apnea in preterm infants［J］.J Arch Dis Chi1，1994，71（1)：16-19.

［7］Jenni 06，Siebenthal KV，Wolf M，etal.Effect of nursing in head elevated tilt position（15°)the incidence of bradycardic and Hypoxemicepisodesinpreterminfants［J］.Pediatrics，1997，100：622-625.

［8］Arias E，MacDorman MF，Strobino DM，et al.Annual summary of vital Statistics－2002［J］.Pediatrics，2003，11（6Ptl)：1215-1230.

［9］Casado Flores J，Martinez DE，Azagra A，et al.Pediatric ARDS：effect of supine-prone postural changes on oxygenation［J］.Intensive Care Med，2002，28（12)：1792-1796.

［10］Martha WJ.Supine and prone infant positioning：A winning combination［J］.Perinatal Education，2004，13：10-18.

［11］Nelson WE，BenmanRe，Kliegman Rm.Nelson Textbook of Pediatrics［J］.WB Saunders Company，1996：1991-1995.

［12］林秀珍，刘志慧.俯卧位辅助治疗早产儿呼吸暂停临床观察［J］.新生儿科杂志，2005，20（4)：145-147.

［13］Gerhard P，Georg S，Willhelm Muller，et al.Body position-dependent Changes in cerebral hemodynamics during apnea in preterm infants［J］.Brain＆Development，2001，23：395-400.

［14］Pichler G，Schmolzer G，Muller W，et al.Body position-dependent Changes in cerebral hemodynamics durlng apnea in preterm infants［J］.Brain Dev，2001，23（6)：395-400.

［15］郭红梅.小儿胃食管返流的诊治［J］.河北医药，2004，26：357-358.

［16］周锦云.体位疗法治疗早产儿胃食管返流疗效观察［J］.河北医药，2008，30（2)：191.

［17］Corvaglia L，Rotatori R，FerliniM，et al.The effect of body positioning on gastroesophageal reflux in premature infants：evaluation by combined impedance and p H monitoring［J］.Pediatr，2007，151（6)：560-561.

［18］Davis KF，Parker KP，Montgomery GL.Sleep in infants and young Children：partone：normal sleep［J］.J Pediatr Health Care，2004，18（2)：65-71.

［19］Ravlndra Y，Bhat，Simon H，Ronit P，et al.Effect of Ptone andSupine Position on S1eep，Apneas，and Arousal in Preterm infants［J］.Pediatrc，2006，118：101-107.

［20］钱小芳，肖建莲，徐玉英.新生儿沐浴体位的临床研究［J］.中华护理杂志，2001，36（1)：19-20.

［21］叶杰青.新生儿高胆红素血症光疗体位探讨［J］.护士进修杂志，2005，20（8)：715-716.

［22］Anand KJ.The International Evidence-Based Group for Nenatal Pain Consensus statement for the prevention and management of paln in the newborn［J］.Arch of PediatriC and Adolescent Medicine，2001，155：173-180.

［23］金调芬，李文洲，潘文钦.不同体位足底采血对新生儿疼痛反应的影响［J］.中华护理杂志，2005，40（2)：114-115.

［24］Elabbassi EB，Chardon K，Telliez F，et al.Influence of head position on Thermal stress in new born assimulation using a thermal mannequin［J］.J Appl Physiol，2002，93（4)：1275-1279.

Premature children Body position Nursing

韦琴

R472，R722.6

B

1002-6975（2010)18-1664-04

广西卫生厅基金项目（编号：桂卫Z 2009114)

李神美（1983－)，女，湖南，硕士在读，护师，从事临床护理工作

2010-03-31)