Chiari畸形行后路减压术围手术期护理

凌芳 沈梅芬 徐颖

(苏州大学附属第一医院神经外科,江苏苏州 215006)

Chiari畸形行后路减压术围手术期护理

凌芳 沈梅芬 徐颖

(苏州大学附属第一医院神经外科,江苏苏州 215006)

Chiari畸形 围手术期 护理

Chiari畸形是以小脑扁桃体下疝入枕骨大孔为特征的先天性畸形,常伴有脊髓空洞症和颅颈部其它畸形。据报道,约50%～75%的Chiari畸形合并脊髓空洞症,手术方式有多种多样[1-2],给护理工作带来一定的复杂性。笔者对本院2007～2009年21例Chiari畸形行后路减压手术围手术期病人的临床资料进行回顾性分析,报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组21例,男15例、女6例。年龄30～48岁,平均34.3岁。病程1.5～28个月。临床表现:共济运动失调、步态不稳、眼球震颤、皮质脊髓束征等存在小脑症状19例,表现为肩颈部痛觉分离性感觉障碍、节段性无力等存在脊髓中央部受损症状15例;表现为头痛、吞咽困难等脑干延髓受压症状6例。

1.2 影像学检查 21例均予MR诊断检查。提示所有病例小脑延髓池均消失,小脑扁桃体下疝至枕骨大孔均存在不同程度的脊髓空洞。

1.3 治疗方式 均行颅颈后路减压术。(1)全麻下取俯卧位,枕外粗隆至C3棘突正中切口,咬去枕骨大孔部分枕骨,面积3 cm×4 cm,去C1后弓宽度2.5 cm;(2)切开枕颈交界水平的硬膜外的束带及硬膜外层,硬膜内层不做切开8例,硬膜切开减张缝合13例。

1.4 结果 术后一周,本组有小脑症状的19例患者中15例好转,有脊髓中央部受损症状者15例有13例改善。术后出现的并发症:发热、术野皮下积液、排尿困难、咽部不适、伤口疼痛明显、颈托固定不良等。经积极治疗和精心护理,患者情绪稳定,配合治疗,平均住院15 d出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 呼吸功能准备 为适应病人术后卧床体位,术前应锻炼平卧位,教会患者用力深吸气后缩唇缓慢呼气,以加强呼吸肌的活动,增加潮气量,减少肺泡无效腔,常规在术前一周练习吹气球,每日2～3次,每次20～30 min,以改善呼吸功能。掌握正确的咳嗽方法:先深吸气,然后关闭声门,在腹肌、胸肌及膈肌骤然收缩后突然开放声门,一声将气冲出,以减少术后呼吸衰竭等并发症发生的可能性[3]。对吸烟病人应在术前戒烟,减少呼吸道分泌物产生。

2.1.2 卧床排便准备 由于患者术后需卧床1～2周,而环境、体位和习惯的变化非常容易造成排便困难。故术前一周开始练习卧床排便,以避免术后发生排便、排尿困难。

2.1.3 颈部固定的准备 保持颈部稳定性是术后恢复的关键,体位稍不合适即会导致延髓的损伤,威胁着病人的生命。因此,颈部制动就成为护理的关键。本组使用颈托固定,在术前2～3 d反复向患者说明佩带颈托的重要性,并让患者选择适合的型号,过紧要压迫软组织,易造成呼吸困难、压疮形成,过松则固定不牢,影响效果。教会患者正确佩带颈托的方法,每天佩带1～2 h。

2.1.4 防止受伤 (1)防止皮肤受伤:由于部分病人存在皮肤痛、温觉障碍,故应避免病人接触过热或过冷的物体,防止烫伤和冻伤,使用热水时勿太烫,以手腕内侧不烫为宜,不用感觉障碍的肢体接触热水,禁用热水袋和冰袋,还应注意避免皮肤受损、擦伤;(2)防止跌倒:对步态不稳的病人行走时应有人搀扶和保护;(3)防止误吸:对吞咽困难者,小心喂食,必要时置胃管,管饲流质,防止误吸。

2.2 术后护理

2.2.1 观察呼吸情况 由于手术范围在延髓和高位颈髓附近,术中分离粘连的蛛网膜、延髓和神经根时稍有不慎,局部的出血和水肿都会对呼吸、心跳、血压和意识水平造成影响。所以术后首先应该给予24 h的心电监护,及时巡视,询问患者有无心慌、气急、胸闷现象,并严密观察呼吸的幅度、频率和血氧饱和度,禁止使用对呼吸有抑制的镇痛药,对呼吸状态的变化应该提高警惕。鼓励病人主动咳嗽、咳痰,避免发生坠积性肺炎和肺不张。必要时可以给予雾化吸入沐舒坦等药物稀释痰液,以利排痰,保证呼吸道通畅。

2.2.2 严密注意发热 后颅窝病变手术后发热的机率很高,术后70%的病人高热,发热的原因各不相同。原因之一:手术创口组织分解产物被吸收而引起的发热,或由于手术操作中血液流入蛛网膜下腔,同时刺激脊髓中调节产热和散热的神经中枢而引起,这种吸收热,一般体温不超过38.5℃,持续2～3 d逐渐恢复正常。对该类病人一般不需处理,密切观察体温变化,嘱患者多饮水,吃清淡饮食。发热原因之二:是手术操作中牵拉和血液流至丘脑下部作用于体温调节中枢而发热,这种发热,常持续高热,体温高达39～41℃,躯干温度高于肢体,皮肤干燥无汗,此类病人要采取物理降温:酒精擦浴、冰袋、冰枕、冰毯机等,必要时遵医嘱用消炎痛栓肛塞,使用消炎痛栓后要注意出汗情况,避免多汗虚脱,尤其是老年体虚患者。发热原因之三:各种感染,包括切口感染、颅内感染、泌尿道感染、呼吸道感染等,一般在术后3 d出现体温持续＞38.5℃,需要注意切口或术野感染,还要注意呼吸道感染和泌尿系统感染的发生。应配合医生使用有效抗生素。总之,不管何种原因发热,它不仅消耗体力,而且还可能致颅内压升高,颅内压升高不仅促使脑脊液漏的发生,而且还有许多其它严重的结果[4]。因此,术后高热对后颅窝手术是一个严重的威胁,应严密观察患者的体温变化,在及时评估发热原因的同时,及时评估有无感染迹象,以对症处理。

2.2.3 术野皮下积液的处理 对于硬膜切开减张缝合的病人非常容易出现皮下积液。皮下积液可造成发热,易造成局部感染和脑脊液漏。对于发生皮下积液的患者,在严格无菌操作下行积液抽吸后加压包扎,并在耳廓前后缘加垫棉絮并将双耳空出,避免耳廓皮肤受压形成褥疮。

2.2.4 排便困难的解除 由于体位和习惯的改变以及术后进食相对减少,患者经常出现排便困难,除术前练习卧床排便外,术后应该定期询问和巡视,及时了解患者饮食情况,给予粗纤维饮食、多饮水等措施,遵医嘱用便塞停等通便,必要时应用导尿或开塞露等药物辅助排尿、排便。

2.2.5 咽部不适的解决 由于全麻气管插管容易造成咽部黏膜损伤,术后遗留咽部不适。咽部不适一般不需特殊处理,几日后会逐渐自行缓解,但应对病人给予必要的解释和说明,打消顾虑心理。对于咽部疼痛明显的病人可给予红霉素、氢化考的松等药物雾化吸入。

2.2.6 颈托固定的护理 由于Chiari畸形后路减压手术术后79%存在枕寰枢关节不稳定[5],保持颈部稳定性是术后恢复的关键,体位稍不合适即会导致延髓的损伤,威胁着病人的生命。因此颈部制动就成为护理的关键。为了防止颈部的过曲和颈部的突然扭转,术后特别注意以下几点:(1)搬动病人时,由一人专门托住颈部,使其和身体整体滚动;(2)平卧时去枕,可解除颈托前部,使皮肤休息,但颈部后侧的颈托不能随意取下;(3)侧卧位时,必需佩带颈托,并在头颈下垫高低合适的小薄枕,使颈肩部与颈部垂直,防止颈部扭曲;(4)坐位和立位:术后2周方可试着坐起,并逐渐下床,但必需佩带颈托,并要避免颈部的过度活动。要经常检查颈托后皮肤有无出汗、红疹,并询问患者有无瘙痒,这可能与患者出汗、加上颈托的材质是化学合成,对持续固定颈枕部时贴近的皮肤刺激而产生。出汗后及时用温水清洗颈部皮肤,再用电吹风机根据不同季节选择凉或暖的风吹干颈部皮肤,保持干燥。同时在颈托的内侧垫上棉布或小的棉毛巾,让患者舒适而不影响颈托的佩带。

2.2.7 早期康复锻炼 术后身体条件一旦允许,平卧位即可进行肢体的屈伸练习,术后第2天,下肢股四头肌可做等长收缩、踝关节做背伸和趾曲,上肢多关节的屈曲和过伸,每天3次,每次10 min。对于活动障碍的肢体也要协助运动,并定期按摩,避免术后卧床肌肉对下肢深静脉的挤压减少,静脉血流速减慢形成深静脉血栓。

[1]张玉琪,王忠诚,马振宇,等.小脑扁桃体切除并脊髓中央管口松解术治疗合并脊髓空洞的Chiari畸形[J].中华神经外科杂志,2004,20:215-217.

[2]张远征,周定标,乔光宇,等.枕大池重建术治疗Chiari畸形合并脊髓空洞[J].中华神经外科杂志,2000,16:274-276.

[3]田莉莉,李晓英,韩双,等.颅后窝减压术治疗A rnold-Chiari畸形的护理[J].沈阳部队医药,2005,18(2):132-133.

[4]薜庆澄,主编.神经外科学[M].天津:天津科学出版社,1990:108-112.

[5]王任直,主译.施米德克斯威特神经外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2003:1825-1835.

Chiari malformation Peri-operative period Nursing

凌芳(1972-),女,本科,主管护师,从事临床护理工作

R473.6

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1002-6975(2010)03-0241-02

2009-09-04)