岩骨尖部肿瘤手术入路的比较

穆林森,哈文波,周建国

(哈尔滨医科大学附属第五医院神经外科,黑龙江 大庆 163316)

最常用的岩骨尖部肿瘤手术入路为 Kawase入路及颞枕入路,长期以来就两种手术入路的选择存在较大争议,国外学者普遍认为选择 Kawase入路,能够减轻对颞叶牵拉,可保护脑组织及引流静脉,手术后并发症少等优点。而我们较习惯应用颞枕入路治疗岩骨尖部肿瘤,现把我们经手术治疗的30例岩骨尖部肿瘤手术报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

30例岩骨尖部肿瘤患者,经颞枕入路:男10例,女9例 ,年龄 17～ 54岁 ,病 程 3～ 32月。经 Kawase入路:男 7例 ,女 4例 ,年龄 26～ 57岁,病 程 3～ 35月。经颞 枕入路:肿瘤大 小介于2.0mm× 1.2mm× 2.3mm～ 4.0mm× 5.0mm× 6.6mm。经Kawase入路:肿瘤大小介于 2.7mm× 2.2mm× 3.3mm～4.2mm×4.6mm×7.0mm之间。病理:颞枕入路切除三叉神经鞘瘤8例,脑膜瘤7例,胆脂瘤4例。Kavas入路切除三叉神经鞘瘤6例,脑膜瘤3例,胆脂瘤2例。

1.2 方法

经颞枕入路手术要点:(1)常规皮瓣骨瓣开颅,颞鳞部务必咬至平中颅窝底;颧弓内侧颞骨尽可能的低,(2)耳上弧形剪开硬膜,向下翻;(3)在硬膜下轻轻抬起颞叶,放脑脊液减压后进一步抬起颞叶,在岩尖外侧充分剪开小脑膜,暴露肿瘤。经 Kawase入路手术要点:(1)常规作皮瓣骨瓣,颞鳞部务必咬至平中颅窝底;(2)在硬膜外轻轻抬起颞叶,在棘孔处切断脑膜中动脉,掀起岩骨前部硬膜,分离岩浅大神经,显露圆孔、卵圆孔和弓状隆起,向内直至岩骨嵴处;(3)以 Meekel,s囊为前界、内听道为后界、GSPN沟为外界、颈内动脉为外下界,磨除岩尖部骨质,以增加暴露范围。(4)如需要可在岩尖外侧充分剪开颞底和小脑幕硬膜,暴露硬膜下及硬脑膜内外沟通性肿瘤。

1.3 统计学处理

应用 SPSS11.5软件,采用i2检验,P＜0.05有统计学意义。

2 结果

手术后结果显示如下:颞枕入路:全切 19例,颞叶血肿3例 ,梗死 1例 ,失语 1例;面部麻木 2例 ,复视 2例。Kawase入路:全切 11例 ,颞叶血肿 1例 ,梗死 1例;三叉神经麻痹 1例,复视 1例。脑脊液漏1例。两种入路手术后并发症比较无统计学意义(P＞ 0.05),说明两种手术入路不存在明显差异。

3 讨论

颞枕入路主要优点是:直视下能看清肿瘤与脑干、血管、颅神经的关系,便利于保护[1];Kawase入路同颞枕入路相比较的优点是术野野暴露充分[2],在硬膜外操作回避了对Labbe静脉的牵拉。颞枕入路的缺点:手术直接牵拉颞底,及Labbe静脉,往往会导致颞叶戳伤及颞叶的血肿,以及 Labbe静脉痉挛、离断。Kawase入路的缺点:操作复杂有形成脑脊液漏的风险[3]。两种手术入路治疗结果并无统计学意义。颞枕入路对颞叶的戳伤和 Labbe静脉的牵拉是可以避免的。如脑压较高可以待缓慢放出脑脊液脑压降低后再行操作,或者行术中脑室穿刺放出脑脊液后再牵拉颞叶,同时颞骨骨瓣开的要足够低,尽量平齐中颅凹底,避免“门槛”出现[4]。Kawase虽然可有效的防止牵拉 Labbe静脉,但对颞叶的牵拉往往是不可避免的 ,对于岩骨尖部巨大肿瘤,颅内压较高的病人,可行腰池置管引流,充分放出脑脊液,有效降低颅内压后再剥离颅底硬脑膜。从颅神经损伤的情况看,两组并没有显著差异。其实造成颅神经麻痹的真正原因并不是在于手术入路的选择,而与肿瘤的性质有着重要的关系。如脑膜瘤与神经粘联较重或肿瘤包裹神经时,那么手术往往容易损伤颅神经导致颅神经麻痹。而鞘瘤、胆脂瘤与颅神经粘联相对较轻或着没有粘联,那么手术后往往不会出现颅神经麻痹。两种手术入路的适应证亦无明显差别,都适合于中颅凹底、上斜坡、岩斜区或蝶骨、及海绵窦旁的病变。

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