碘过敏试验临床研究新进展

樊丽君

随着医学影像技术的发展,碘造影剂作为诊断用药,使用越来越多。但碘造影剂进入机体后产生毒副反应,一是特异性反应(属抗原抗体反应),二是物理—化学反应。为保证临床碘造影诊断的安全,应在仔细询问有无过敏史的前提下,对无过敏史的患者也必须做碘过敏试验。有关碘过敏试验的临床观察和研究近年来逐渐增多,有些学者也提出了一些新观点。本文主要对是否做碘过敏试验、皮试方法、皮试液的浓度及影响判断碘过敏结果因素等方面的新进展进行综述。现介绍如下。

1 碘造影剂是否需要做皮试

碘造影剂有两种不同性质的造影剂:一种是离子型造影剂,常用药物有泛影葡胺,在水溶液中会解离成大量离子电荷,渗透压高,毒副反应大,因为价格低廉,临床上应用较为广泛;另一种是非离子型造影剂,常用药物有欧乃派克、优维显等,在水溶液中不形成离子电荷,渗透压低,毒副反应相对少,由于价格较昂贵尚不能普遍应用。

1.1 离子型造影剂

关于使用碘造影剂是否做皮试意见不一致。由李小寒[1]主编的护理本科《基础护理学》药物过敏试验法的章节中,未提出对碘造影剂的过敏试验方法。祁锦锋[2]认为,碘过敏试验不能预测到不良反应的轻重,过敏试验的临床意义不大,只能作为临床上的参考,小剂量碘过敏试验无助于预测碘对比剂是否发生不良反应,一般无需做过敏试验。但孙慧珍等[3]认为,过敏试验是可靠的参考指标,对指导碘造影具有重要的临床价值,过敏试验阴性和弱阳性是进行碘剂注射增强的前提和保证。有研究认为[4],过敏试验结果与副反应的发生率及反应程度呈正相关性,只要认真细致的去做,过敏试验仍是可靠的参考指标。夏四元认为[5]造影剂副反应可分为特异质反应和物理—化学反应。特异质反应属抗原抗体反应,因此使用造影剂前需做碘过敏试验。

1.2 非离子型造影剂

国外对于使用非离子型造影剂主张不做碘过敏试验,只要求做好过敏等不良反应的急救准备工作即可[6]。蔡小琴等[7]研究认为,非离子型造影剂在应用前无论用离子型或非离子型进行碘过敏试敏,无论进行皮试或静脉试敏一种或两种合用,对非离子型造影剂的临床不良反应均不能起到有效的预测作用,使用非离子型造影剂可以不进行碘过敏试验。也有报道[8],使用非离子型碘造影剂虽然安全可靠,但也应做碘过敏试验。因为它也是一种含碘造影剂,并不能完全避免过敏反应的发生,也有死亡病例的报道[9]。《中国药典》2006版配套丛书《临床用药须知》[10]中规定:应用离子型造影剂必须做碘过敏试验,阳性者禁用,非离子型造影剂对碘过敏者慎用。

1.3 再次使用碘造影剂时

再次使用碘造影剂时是否再做碘过敏试验,目前各种书籍没有明确的规定,没有像青霉素药物停用 3 d或更换批号重新做皮试的规定,这给护理工作者带来困惑,工作中无据可查。刘艳萍等[11]认为两次或多次使用碘造影剂时,为了降低副反应发生率,在造影前除了给予少量抗过敏药物外,对体质弱者,建议注射 50%的葡萄糖 20～40ml,可降低副反应的发生。

2002年中华人民共和国国务院颁布了《医疗事故处理条例》,对医疗事故的鉴定实行举证责任倒置。随着人们的法律意识不断增强,医疗纠纷不断增多,医务人员也应提高自我保护的意识,避免医疗纠纷发生时出现“证据”缺乏或“举证”困难。从保护患者、保护医护人员的角度出发,笔者认为无论使用何种造影剂时,在使用前必须按照常规详细询问过敏史,必须做碘过敏试验。

2 碘过敏试验方法

殷磊主编《护理学基础》[12]中提出碘过敏试验的方法有口服试验、舌下试验、眼结合膜试验、皮内注射法和静脉注射法五种,但各家医院在临床上应用的方法各不同,常用的有静脉注射、皮内注射加静脉注射及眼结合膜试验加静脉注射[13]。蔡秀芬[14]对三种不同试验方法即眼结合膜试验、皮内注射及静脉注射的结果进行比较,她认为应用眼结合膜试验方法不能达到有效浓度,准确率降低,不能反映出应有的阳性表现,皮内注射由于局部刺激(造影剂本身、消毒液、针头等)、个体差异等原因影响局部皮肤的表现掩盖了皮试结果,而静脉注射试验精确性高,假阳性率低,故静脉实验结果可靠。仇海荣[15]通过对碘过敏方法结果的比较认为,在碘过敏试验中,皮内试验阳性率高,不能单独作为碘过敏试验的判断标准,但是不可省略的一个步骤,主张皮内注射阴性后再静脉推注 30%泛影葡胺,既不会造成假阳性,也会为临床用药提供一个可靠依据。崔焱[16]在书中提出碘过敏试验的方法:口服法、皮内注射及静脉注射法,取消了眼结合膜试验方法,其特别指出:在静脉注射造影剂前,必须皮内注射,然后再行静脉注射如为阴性方可进行碘造影剂造影。

3 皮试液浓度

我国药典配套丛书《临床用药须知》[10]及护理教科书[16]都未对碘过敏试验的浓度提出详细数据,在临床上大多应用30%泛影葡胺作为皮试液的浓度,做碘过敏试验,其阳性率非常高。邹艳波[17]通过对碘皮试液三个不同浓度进行碘皮试结果比较得出结论:30%浓度的皮试液阳性率 73.08%,15%的浓度的皮试液阳性率 30.77%,而 3%浓度的皮试液阳性率仅为3.85%,认为 3%的碘皮试结果的可靠性与碘静脉试验相近,而碘静脉试验接近于实际用药方法,结果可靠。建议临床使用碘造影剂时,以3%的碘皮试液 0.1m l进行碘过敏试验较适宜。非离子型造影剂方法[11],直接取非离子型碘造影剂原液 0.1 ml皮内试验,阴性后取 1ml静脉试验,阳性率 3.7%。

笔者认为试验可以进行大样本对照试验,提高实验结果的准确性,以其对临床使用和护理常规的修改有指导意义。

4 影响皮试结果判断的因素

4.1 观察时间

《护理学基础》[16]中指出:静脉注射时 5～10m in观察结果。耿小红等[18]研究结果表明,静脉注射试验后 0～10 min阳性率 57%,10～20 min阳性率 39%,20～30m in阳性率4%,与教科书规定的有较大的差异,不利于病人的安全。认为碘静脉注射试验在 20～30m in内观察反应,判断结果较合适,可减少静脉试验假阴性病例发生,防止因观察时间过短使部分过敏反应症状出现晚的阳性者漏掉,出现假阴性,提高了碘造影剂使用的安全性。建议在判断碘过敏试验时增加观察次数,并且延长观察时间,通过了解注射部位局部的前后变化,为正确判断结果提供可靠的依据。

4.2 判断标准

崔炎主编《护理学基础》[16]中规定碘过敏试验结果判断标准:皮丘增大在 1 cm以上,发硬,周围有红晕者为阳性。当皮内注射 0.1m l药液时皮丘的直径已接近 1 cm,判断时假阳性率高。有学者[19,20]对泛影葡胺皮试结果判断标准进行了研究,提出了碘过敏试验结果判断新标准:皮丘直径≥1.5 cm,红晕≥1 cm,红晕周围有伪足,局部有痒感和其他过敏反应症状者为阳性。传统的判断标准阳性率为 75.39%,而新的判断标准阳性率为 7.73%,明显降低了假阳性率,提高了碘造影剂的使用率和疾病诊断准确率。离子型造影剂其渗透压为血浆渗透压的 7倍,造成局部红肿、硬块、红晕增大主要与造影剂本身的高渗透性、电荷、黏稠性等非特异性对皮肤的刺激性大所致,并非机体真正发生特异性变态反应[18]。由此可以看出传统的碘皮试结果判断标准其试验结果假阳性极高,新的碘皮试结果判断标准其试验结果假阳性少与静脉试验接近,结果可靠。

5 皮试药液的选择

闫国兴等[6]研究认为,采用 30%离子型造影剂(泛影葡胺)行过敏试验预测非离子造影剂优维显临床不良反应的敏感性为 8.30%,假阴性率 91.70%,假阳性率 2.70%,阳性预测值 14.30%,影响预测值 95.20%,说明应用离子型造影剂做碘过敏试验对非离子型造影剂不良反应没有预测价值。劳海燕等[21]提出应用 1m l 30%泛影葡胺注射剂(离子型造影剂)做过敏试验预测非离子型造影剂是危险的,也是不合理的。夏四元[5]提出试验时所用的造影剂必须与造影时使用的造影剂属同一种药物,且为统一出厂批号的制剂。赵梅霖[22]认为如遇上离子型碘试敏为阳性的病人不要轻易放弃,可改用非离子型造影剂试敏,如果用非离子型造影剂静脉注射出现过敏反应则为冠脉造影的禁忌证。

6 做碘过敏试验的时间

做碘过敏试验的时间未有明确的规定,无论在药典还是在护理教科书中都未具体提出,没有统一的规范。佟成红[23]认为在进行冠脉造影前2 d行过敏试验,观察有无过敏反应,以防迟发反应的发生。谭运兰[24]认为碘过敏试验在推注前 1～2 d进行,一般不超过 3 d。

综上所述,为保证临床碘造影剂应用安全,使用前应在仔细询问有无过敏史的前提下,做碘过敏试验,试验方法应用皮内注射加静脉注射的方法,以避免碘过敏试验的假阳性和假阴性发生。在做碘过敏试验造影时以及造影检查过程中必须备齐急救药品与物品,并严密观察病情,以便采取抢救措施。

目前由于碘过敏试验还没有统一的标准,为了保证病人用药安全,减少医疗纠纷,希望有关部门尽快制定出碘过敏试验的统一规范,为临床护理工作提供一个可靠的依据,为病人营造一个安全就医的环境。

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