子宫内膜癌术后并发淋巴水肿和深静脉血栓1例的护理

2010-04-08蔡一波张美英

护理与康复 2010年9期

蔡一波,张美英

(浙江省肿瘤医院,浙江杭州 310022)

子宫内膜癌患者大多合并高血压、高血糖、高血脂[1],加之术中多行盆腔、腹主动脉旁淋巴清扫,术后常并发局部淋巴水肿、深静脉血栓,但两种并发症同时出现的病例不多见。2008年5月,本院妇外科收治1例子宫内膜癌患者,术后出现会阴部严重淋巴水肿、腹腔大量淋巴液渗漏,同时合并下肢深静脉血栓形成,经对症治疗及护理,患者康复出院,现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者,女,64岁,绝经12年,因阴道不规则流血2月,外院诊断性刮宫术后病理报告提示子宫内膜腺癌,于2008年5月27日拟“子宫内膜癌”收住入院。入院时体温36.9°C、脉搏 82次/m in、呼吸16次/min、血压 145/89 mmHg,无阴道流血、流液。患者有高血压史2年。6月9日,在全麻下行子宫全切+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术,术后常规抗炎对症治疗,同时给予丹参液静脉滴注预防血栓;6月11日,患者出现会阴部及双下肢轻度水肿,当日及次日2次行B超检查,均排除深静脉血栓,予抬高下肢、向心性按摩,促进淋巴回流;6月12日,双下肢及会阴部肿胀加重,腹部切口有淡黄色淋巴液渗出,量多,切口处予沙袋加压;6月13日,拔除腹腔引流管,管口渗出淡血性液,量多,经局部缝合1针后渗出减少,但水肿加剧,会阴部皮肤透亮,大小阴唇及阴阜处毛孔扩张;6月15日起予硫酸镁外阴湿敷配合微波照射;6月17日,腹腔引流管缝合处拆线后淡黄色渗液仍较多,患者坐位时渗液呈滴水状,会阴部高度水肿,皮肤透亮菲薄,表面有微小渗液,予加强换药;6月19日,因腹腔引流管口渗出未减少,周围皮肤受渗液刺激呈潮红,患者主诉有刺痛感,改用一次性造口袋粘贴接液,引出淡黄色液约800 m l/d,会阴部采取局部针刺排液后水肿明显消退,双下肢腿围减小;6月26日,患者主诉左大腿根部疼痛、肿胀不适,再次复查B超示左侧深静脉血栓形成,继续抬高下肢并制动,禁止局部按摩,血管外科会诊后考虑血栓形成且处于机化期,建议抗凝、溶栓治疗,遵医嘱予尿激酶静脉滴注溶栓、低分子肝素钠皮下注射抗凝,同时加用华法令口服抗凝治疗;6月27日,腹腔引流管口处无明显渗出,去除造口袋接液,继续抗凝、溶栓治疗,监测凝血功能无异常;7月3日,会阴部及双下肢水肿基本消退,出院转当地医院继续内科治疗。

2 护理

2.1 心理护理患者已经承受罹患癌症的打击,出现术后并发症,增加了心理和生理负担,同时治疗所需的大笔费用也给患者家庭造成了一定的经济压力。针对上述情况,护士鼓励患者,解释局部肿胀、引流液过多及血栓形成的原因,并取得家属配合,共同做好患者的心理疏导工作。该患者住院期间情绪基本稳定,家属亦能帮助医护人员与患者沟通,医患关系良好。

2.2 会阴水肿的护理淋巴水肿是淋巴清除系统受损或淋巴生成过多而引起的蛋白质、水和巨噬细胞在组织间隙的聚集,导致末梢组织供氧受损[2],继之产生组织增生、纤维化,发生局部肿胀及皮肤增粗、增厚等一系列的病理改变[3]。本例患者会阴部高度水肿,影响日常活动。

2.2.1 一般护理指导患者卧床休息,做好基础护理;保持会阴部清洁干燥,每日用洁肤净稀释液冲洗会阴2～3次;50%硫酸镁湿敷以促进水肿消退,湿敷时温度适宜,温度过低刺激肌肉收缩、血管痉挛,疼痛加剧,温度过高,分解代谢加快,耗氧量增加,引起局部组织低氧,故湿敷温度宜维持在30～50°C,每次 10～ 15min,每日 2 次。

2.2.2 针刺排液法消肿本例患者会阴水肿,最初采用硫酸镁湿敷、微波照射,效果不理想。借鉴文献报道采用毫针多次针刺排液治疗法[4],协助患者取截石位,1∶5 000高锰酸钾液行会阴冲洗后擦干,1%碘伏消毒大小阴唇、阴阜2次,待干后铺洞巾并固定,暴露会阴部,取无菌7号针头轻刺大、小阴唇及阴阜水肿明显处4～5点,用无菌纱布按压,并以穿刺点为中心做向心性推、挤动作,力度适中,共湿透3块纱布,引出淋巴液约60～80 m l,操作后再予1%碘伏消毒,指导患者保持会阴部清洁干燥,排便后清洗局部,防止感染,次日会阴部水肿基本消退。

2.3 腹腔淋巴液渗漏护理行淋巴结清扫术时,淋巴循环途径被破坏,从下肢淋巴管回流的大量淋巴液积聚使各级淋巴管压力增大,腹主动脉周围淋巴结因淋巴液流量大,压力增大更明显,导致大量淋巴液渗出。淋巴液中含有酶、激素等,对皮肤有刺激性,可造成局部皮肤潮红;渗液湿透衣裤,影响患者的舒适感;每日数次换药增加医疗成本,且棉垫纱布覆盖难以准确估计渗出液的量。局部粘贴一次性造口袋可减少周围皮肤大面积污染,保证患者的舒适感,便于准确估算引流液量,以指导临床补液和蛋白的补充。造口袋粘贴前,先以温水清洗引流管口周围皮肤,擦干后在皮肤潮红处涂氢化考的松类软膏,稍干后完成粘贴,一般1周更换2次,粘合处不严密随时更换。本例患者术后4 d,拔除腹腔引流管后局部创口持续有淡黄色淋巴液渗出,量多,每日换药 4～5次,24 h后创口周围皮肤潮红,予局部粘贴一次性造口袋,2 d后局部潮红消失,1周后引流液减少,停用造口袋,未发生局部皮肤损伤。

2.4 溶栓抗凝治疗期的护理高血压、高血糖、高血脂症是形成深静脉血栓的高危因素,文献报道子宫内膜癌手术后深静脉血栓的发生率占妇科肿瘤术后并发深静脉血栓的50%;盆腔淋巴结清扫术后发生大量淋巴液渗漏,使血液浓缩,患者以卧床休息为主,血流速度减慢,增加了血栓发生的概率。确诊深静脉血栓后根据医嘱采取溶栓、抗凝治疗,用药期间对患者及家属做好用药注意事项及自我护理的宣教,防止发生多服、少服、漏服、错服药;嘱患者用软牙刷刷牙,防止出血;避免食用粗纤维食物,注意大小便颜色,及早发现消化系统及泌尿系统出血;双下肢腓肠肌处忌行按摩,防止血栓脱落;密切观察患者有无突发的肢体局部及脏器疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、胸闷、出冷汗等栓子脱落症状[5],每日测量腿围,观察肢体颜色、皮肤温度及肿胀程度、下肢动脉搏动情况,检查全身皮肤黏膜有无出血情况,发现异常立即报告医生。本例患者在溶栓抗凝治疗期间每日监测凝血功能,无全身与局部出血发生,亦无血栓脱落症状,溶栓、抗凝1周后下肢肿胀疼痛消退,回当地医院继续内科治疗。