妊娠合并重型再生障碍性贫血的护理

2010-04-07陈峰芳郑旭萍郑开颜

护理与康复 2010年8期

陈峰芳，郑旭萍，郑开颜

（浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州 310006）

重型再生障碍性贫血（severe aplastic anemia，SAA）的发病率为0.14／10万［1］，发病急、进展快，颅内出血常为患者死亡的主要原因。妊娠合并SAA临床上少见，出血和严重感染是引起孕产妇死亡的最主要原因，此外，妊娠合并SAA易引发妊娠高血压疾病、心力衰竭等并发症［2］，使病情更加复杂。2003年1月至2009年4月，本院产科收治妊娠合并SAA患者4例，现将护理报告如下。

1 临床资料

本组4例，年龄25～32岁；孕35～37周；初产妇3例，经产妇1例；2例在妊娠前确诊为再生障碍性贫血，病程15～17年，2例妊娠后血常规检查示三系减少并排除其他因素而确诊；4例住院期间血常规检查白细胞（3.2～7.8）×109／L、血红蛋白48～81g／L、血小板（3.0～8.6）×109／L，均出现不同程度的皮肤淤血淤斑，其中1例胃管引出鲜红色血液，1例发生鼻腔、牙龈出血，2例合并子痫前期重度和心力衰竭。4例均在全麻下行子宫下段剖宫产术，术前术中共输注血小板20～40U、红细胞2～4U，术中出血400～1000ml；术后均予抗炎治疗，继续间断性输注血小板、红细胞，其中1例输注辐照血小板36U、辐照红细胞8U且配合输注静脉注射用免疫球蛋白20g；根据病情用硫酸镁、硝酸甘油解痉降压，以白蛋白、血浆支持治疗及纠正心力衰竭，恢复良好。新生儿体重2000～2600g，1例足月儿，3例早产儿；1例苍白窒息，2例青紫窒息，1例Apgar评分9～10分，经治疗后均康复出院。

2 护理

2.1 心理干预妊娠合并SAA易引发各种并发症，患者既担心疾病又担心胎儿安全，处于紧张状态，不利于病情的稳定。因此，护士主动与患者及家属沟通，给予关心及支持，讲解疾病的相关知识，告知本次妊娠过程可能发生的情况，减少患者及家属的焦虑，增强应对病情突变的能力，同时让患者及家属了解自我护理的基本知识，对病情加重需提前结束妊娠者做好解释，告知必要性，保持情绪稳定。

2.2 并发症的观察及护理

2.2.1 出血出血是SAA早期主要表现之一，轻者仅表现为皮肤、黏膜出血，如皮肤淤血、淤斑及鼻腔、牙龈出血等，当血小板＜5×109／L，大出血的危险性达到高峰［3］，如内脏出血，甚者颅内出血。观察患者意识，注意有无头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内出血的先兆征象；观察患者有无腹痛及腹膜刺激症状；消化道出血是SAA较常见的内脏出血，观察患者有无呕血、黑便，置胃管患者观察引流液的色、量；注意尿色、尿量的变化及出入量是否平衡；监测Bp、P、R、SpO2；遵医嘱予药物及输血治疗，并观察疗效；产后严密观察患者子宫收缩情况、阴道流血量及性状，观察切口有无渗血。本组均有不同程度出血表现，其中1例鼻腔、口腔牙龈出血，经常规按压止血无效，请耳鼻喉科会诊后予高膨胀海绵填塞，填塞止血后72h在密切监测下协助医生取出海绵，评估止血效果，患者此后无出血发生。

2.2.2 感染预防及控制感染对患者康复至关重要。对患者进行保护性隔离，限制探视人数，每日用紫外线灯消毒空气；注意观察患者的体温、脉搏、呼吸及血常规变化；重视生活护理，保持全身皮肤、口鼻腔清洁，防止鼻黏膜干燥，保持会阴清洁，每日用消毒液冲洗会阴2次，勤换会阴垫；注意观察产妇有无子宫压痛，观察恶露的颜色、气味；注意保暖，防止上呼吸道感染；严格无菌操作，防止交叉感染；按医嘱使用抗生素，做到现配现用。本组1例术后1d体温37.9°C，未经特殊处理，2d后体温恢复正常。

2.2.3 心力衰竭有文献报道子痫前期合并低蛋白血症患者心力衰竭的发生率为33.33%［4］。因此，严格控制输液量和速度，保持出入量平衡；监测心律、心率、血压，必要时描记心电图；观察患者有无胸闷、气急、咳嗽、咳痰、端坐呼吸，听诊肺部有无湿啰音，及早发现心力衰竭先兆。当患者发生心力衰竭时，取端坐位、双腿下垂，减少静脉回流；加压面罩吸氧，并予50%乙醇湿化，以提高血氧饱和度和氧分压，纠正组织低氧；遵医嘱予抗心衰药物治疗，观察药物疗效；严密监测生命体征，注意尿量及血电解质的变化，正确记录24h进出量。本组2例合并子痫前期重度和心力衰竭，均有低蛋白血症，白蛋白最低23.6～26.0g／L，总蛋白最低44.2～46.7g／L，予输注人血白蛋白及血浆治疗后，检测白蛋白为28.8～29.7g／L、总蛋白为52.2～53.3g／L。

2.2.4 子痫抽搐本组2例合并子痫前期重度，生命体征不平稳，有发生子痫抽搐的危险。因此，入院后专人护理，安置患者于安静、光线较暗的单间病房，治疗操作集中进行，尽量避免因外部刺激而诱发抽搐；备齐急救物品、药品及设备，如开口器、舌钳、压舌板、硫酸镁针、葡萄糖酸钙针等；使用床栏，防止患者坠床；严密观察患者生命体征及病情变化，对血压变化较大的患者，严密观察心、脑、血管等严重并发症的前驱症状［5］；按医嘱使用解痉降压药物，根据血压变化随时调节药物浓度及输入速度。本组2例患者经治疗及护理未发生子痫抽搐。

2.3 输注血制品及免疫球蛋白的护理有研究表明［6］，妊娠合并SAA治疗中，输血支持疗法能改善患者妊娠结局。也有学者报道［3］，辐照红细胞、辐照血小板是对普通红细胞及血小板进行辐照处理而成，具有抑制和破坏免疫活性淋巴细胞的活性和增殖能力，能预防输血相关移植物抗宿主病（transfusion－associated graft－versushost disease，TA－GVHD）的发生。因此，妊娠合并SAA患者皆按医嘱使用血制品，血制品取来后尽快输注，尤为辐照后血制品，其保存期较短；输注血小板过程中，每隔10min要轻柔摇晃血袋，防止血小板聚集，在患者耐受情况下，以最快速度输注，确保达到止血高峰［7］；严格执行输血查对制度，加强巡视，预防和及时发现输血反应，患者有发热、寒颤、皮疹、喉头水肿等反应时，立即停止输注血制品。静脉注射用免疫球蛋白具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用，能使SAA患者血小板迅速增加，减少血小板的输注次数［8］，输注速度开始缓慢，20gtt／min，维持15min后患者若无不良反应，逐渐加快滴注速度，最快不超过60gtt／min；注意观察患者有无头痛、心悸、恶心等副反应。本组3例输注普通血小板及红细胞，1例术后输注辐照红细胞、辐照血小板且配合输注免疫球蛋白治疗，未发生不良反应。