狼疮肾炎患者合并神经精神狼疮的观察及护理

胡 瑜，周建平，郑淑瑛

（温州医学院附属第二医院，浙江 温州 325027）

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）可以出现各系统和脏器受损害的症状，其中肾脏和脑是最易受损的器官。约25%～75%患者中枢神经系统受累，尤其是脑损害，出现各种神经精神症状，称之神经精神性红斑狼疮（neuropsychiatric lupus erythematosus，NPSLE ）或系统性红斑狼疮脑病，是影响SLE患者生存率的重要危险因素［1］。2006年1月至2008年12月，本院肾内科收治11例狼疮肾炎（LN）合并NPSLE患者，经积极救治后10例患者症状缓解出院，1例患者因经济原因自动出院。现将观察及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组11例，女10例，男1例；年龄22～56岁，平均年龄（38±2.6）岁；病程2～38月；均符合NPSLE诊断标准［2］，临床表现：精神病样反应6例，抽搐、癫痫发作为主要表现4例，狼疮性头痛1例；均符合LN诊断标准［3］，临床表现：肾病综合征8例，无症状血尿或／和蛋白尿2例，慢性肾功能衰竭1例，急性肾功能衰竭2例；其他临床表现 ：发热10例，体温38.8～39.5°C，肺部感染8例，高血压7例。

1.2 治疗方法 采用大剂量甲泼尼松冲击治疗（0.5～1.0g／d），连续治疗3d后改用泼尼松龙1.0mg／（kg·d）口服；环磷酰胺冲击治疗，剂量为0.6～1.0g／次，2周1次，后改为每月1次；5例患者加用大剂量丙种球蛋白静脉滴注，1例加用血浆置换治疗。肺部感染患者使用特治星4.5g静脉滴注2次／d，用至体温正常1周后停药；高血压患者使用洛丁新或科素亚等治疗。

2 观察及护理

2.1 癫痫发作的观察及护理 癫痫发作时患者意识丧失、牙关紧闭、全身肌肉强直、呼吸道分泌物增多及伴有植物神经功能障碍，表现为出汗、血压升高、呼吸急促、呼吸暂停等，如处于低氧状态，表现为紫绀、抽泣样呼吸。为保持患者呼吸道通畅，将头偏向一侧，牙垫或开口器放置上下磨牙间，防止患者咬伤舌头，及时清除分泌物，防止窒息；高浓度吸氧，以迅速提高氧分压，改善低氧状况；立即建立静脉通路，遵医嘱缓慢静脉注射地西泮10～20mg，控制抽搐，推注速度以1mg／min为宜，同时观察患者呼吸情况；做好安全护理，抽搐时适当约束，保护好头部、肢体，防止骨折、关节脱臼等外伤；各种不良刺激均可诱发癫痫再次发作，因此，各种操作要轻稳，保持环境安静，避免强光刺激，限制探视人员，避免言语刺激，使患者处于安静和舒适的环境中；备好抢救用品，如吸痰器、人工呼吸皮囊等，以备不时之需。本组4例出现癫痫症状，经上述处理后，症状得到控制。

2.2 精神症状的观察及护理 患者合并NPSLE时，表现为幻觉、躁狂、忧郁及识别障碍、记忆障碍、注意力减退。及时评估患者的头痛、精神症状，对躁动者进行约束，加强巡视，避免一切不安全因素，进行特殊检查时应护送；与清醒患者进行交流，鼓励患者诉说心理感受，发泄内心不满，护士应采用积极、鼓励、暗示性的语言，稳定患者情绪，要求家属积极配合。本组6例出现精神症状，经上述处理后，情绪稳定。

2.3 高血压的观察及护理 高血压不仅是LN患者的独立危险因素，同时也增加SLE患者的死亡风险［4］。因此，遵医嘱用抗高血压药，定期监测血压，严格控制水钠摄入，盐摄入量小于3g／d，腌制品及酱油都应限制，伴有尿少、水肿者需记录出入量；保持大便通畅，忌用力排便。本组7例患者入院时血压波动于155～178／96～105mmHg，有头痛、头晕、乏力等症状，给予上述对症处理后，患者血压控制在130～140／78～90mmHg。

2.4 感染的观察及护理 患者皆接受糖皮质激素、免疫抑制剂治疗，感染风险增加，加上患者本身免疫功能紊乱，防治感染尤为重要，是提高NPSLE生存率的关键因素之一［5］。严格消毒隔离，室内定期通风和消毒；认真做好口腔护理，有鹅口疮时及时处理；每日仔细检查皮肤，勤翻身，防止压疮的发生，保持肛周、会阴清洁；注意保暖，避免受凉。对于肺部感染患者，维持适宜的室温（18～20°C）与湿度（50%～60%），以充分发挥呼吸道的自然防御能力；定时给予患者翻身、拍背，指导患者进行有效咳嗽、咳痰；遵医嘱使用肾毒性小的抗生素；监测体温变化，体温＞38.5°C者给予物理降温，必要时按医嘱使用退热剂，出汗时及时补充水分；定期复查血常规。本组8例患者出现肺部感染，经上述处理后，患者咳嗽、咳痰消失，肺部听诊呼吸音恢复正常，肺部CT检查显示炎症大部分吸收。

2.5 急性肾功能衰竭的观察及护理 急性肾功能衰竭是LN活动及重症狼疮的表现，也是影响SLE患者生存率的重要危险因素［6］。让急性肾功能衰竭患者绝对卧床休息，准确记录出入量，观察24h尿量的变化，少尿期禁用含钾较多的食物及药物，定期检查肾功能、血电解质、二氧化碳结合力。本组2例急性肾功能衰竭，1例经进行血浆置换后转危为安，1例因经济原因自动出院。

2.6 用药护理 实施甲泼尼松冲击治疗时要将药液在1.0～1.5h静脉滴注完，滴注太快可导致突然心搏停止而死亡，且要求在晨8时治疗，以减少对肾上腺皮质的抑制作用；滴注过程每15～30min监测血压及脉搏1次；观察患者有无消化性溃疡出血及精神变化、睡眠情况。使用环磷酰胺可能发生胃肠道反应、出血性膀胱炎等，在冲击治疗中加大输液量，鼓励患者多饮水，勤排尿；使用环磷酰胺第10～14天注意观察血白细胞和肝功能的变化。本组患者未出现出血性膀胱炎，1例患者出现血白细胞轻度降低，经口服强力生白片1周后恢复正常。

2.7 出院指导 按医嘱服药，不得随意停药或减少药物剂量；避免诱发SLE复发因素，外出时穿长袖衣、长裤及戴帽、戴有色眼镜，以减少阳光对皮肤刺激，洗澡时水温不宜过高，尽量不用化妆品；定期门诊复查，出现精神异常、抽搐、头痛、发热、关节肿痛、皮损加重等症状，立即到医院就诊。

3 小 结

NPSLE是SLE患者较为常见且危重的中枢神经系统并发症，病死率高，是SLE患者三大致死原因之一。高血压、肺部感染和急性肾功能衰竭是合并NPSLE的LN患者死亡的危险因素，必须加强对此类危重患者的观察和护理，同时做好出院指导，预防复发，以降低死亡率，提高患者生存质量及生存时间。

［1］Blaneo FJ，Gomez－Reino JJ，de la Mata J，et a1.Survival analysis of 306European Spanish patients with systemic lupus erythematosus［J］.Lupus，1998，7：159－163.

［2］ACR Ad Hoe Committee On Neuropsyehiatric Lupus Nomenclature.The American College of rheumatology nomenclature and cage definitions for neuropsychiatrie lupus syndrome［J］.Arthritis Rheum，1999，42：599－608.

［3］叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2003：898.

［4］Ginzler E，Felson DT，Anthony JM，et a1.Hypertension increases the risk of renal deterioration in systemic lupus erythematosus［J］.J Rheumatol，1993，20：1694－1700.

［5］范维，吕良敬，鲍春德.神经精神狼疮预后相关因素的临床分析［J］.中华风湿病学杂志，2008，11（8）：482－485.

［6］Faco MM，Leone C，Campos LM，，et a1.Risk faetors associated with the death of patients hospitalized for juvenile systemic lupus erythematosus［J］.Braz J Med Biol Res，2007，40：993－1002.