下肢毁坏性离断再植修复术后早期护理

2010-04-07蒋顺仙周旭玲王雪芳朱海瑾

护理与康复 2010年8期

蒋顺仙，周旭玲，王雪芳，朱海瑾

（义乌市中心医院，浙江义乌 322000）

毁坏性断肢是指受伤肢体远端完整，但无血供，受伤段组织全部或部分毁坏，毁坏组织已失活［1］，以往常采用截肢术。随着显微技术发展及患者要求的提高，通过再植与功能重建，取得了较好临床效果［2，3］，但往往需要2次以上的手术，病期较长，软组织缺损范围大，特别是早期病情重、并发症多，护理难度大。2006年1月至2008年11月，本院手足外科收治下肢毁坏性离断患者16例，均行断肢再植修复手术，临床效果良好，现将术后早期护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组16例，男11例，女5例；年龄28～56岁；车祸伤10例，工伤事故6例；小腿下段毁坏伤10例，足踝部毁坏伤6例；创面严重污染10例，一般污染6例；合并多发伤6例，创伤性失血性休克3例。

1.2 结果本组病例手术2～5次，平均3.2次；住院28～54d，平均43d；远端肢体血运可，创面愈合出院；随访6～12月，骨折临床愈合，可扶拐负重行走。

2 术后早期护理

2.1 生命体征监测本组患者手术时间长，最短5.5h，最长达14h，术前、术中失血多，术中出血约1200～2000ml，术中输入晶体、胶体液达3300～6500ml，且创面大、软组织尚未修复、创口暴露、渗血渗液较多，血运再通后易发生再灌注损伤，加上代谢毒素的吸收，易导致心、脑、肾的损害，血压过低易导致断肢血供不足而影响存活。因此，术后即给予吸氧、持续心电监护，每30min监测记录血压、心率、心律、呼吸、经皮脉搏氧饱和度（SpO2）和尿量、色、性状；观察患者的意识及皮肤、黏膜色泽，判断有无血容量不足的早期征象。本组患者术后生命体征稳定。

2.2 患肢护理手术时间长，较大创面散热较快，术中不断用肝素液滴注创面及血管床，使断肢温度较低。为使患肢迅速复温，保持室温在25°C，局部加盖棉垫，用烤灯照射，抬高患肢15～20°；禁止主、被动吸烟；密切观察肢端的皮肤温度、颜色、张力、毛细血管反应，警惕血管危象的发生。本组患者未发生血管危象。

2.3 心理护理突如期来的严重创伤、高额费用、病痛折磨及需长时间住院、多次手术，使患者焦虑、暴躁、悲观，再加上患肢制动带来的极度不适，加重了患者的心理压力。因此，向患者讲解治疗过程及疗效，鼓励其面对现实，树立战胜疾病的信心；利用社会支持系统，帮助患者减轻心理压力；指导患者自我调控，在情绪激动或低落时引用积极乐观的语言调整心态。

2.4 疼痛护理疼痛能使机体释放许多损伤因子，如前列腺素、5－羟色胺等，使小血管强烈收缩，易诱发血管危象；疼痛影响睡眠，加重焦虑、紧张等不良情绪。因此，评估患者疼痛程度，耐心倾听其诉说，细心观察反应；采用暗示、想象、聊天、看电视、听音乐等方法引导患者放松及分散注意力，以减轻疼痛，必要时遵医嘱使用镇痛药。本组患者术后2～3d内按医嘱应用曲马多，疼痛症状不明显。

2.5 营养支持正常成人的静息能量消耗约104.6KJ／（kg·d），创伤时可增加20%～40%［4］。根据患者的饮食习惯，选择高热量、优质蛋白、高维生素、易消化的食物，如鱼、鸡蛋、瘦肉、蛋白质粉等，鼓励患者进食，必要时按医嘱输注血浆或人血白蛋白；创伤可引起应激性血糖升高，对创口愈合不利，因此，加强营养的同时监测血糖。本组患者早期因高能量损伤及手术创伤，负氮平衡明显，出现中、重度贫血，血红蛋白68～76g／L，总蛋白39.3～49.3g／L，白蛋白26.5～31.1g／L，经上述处理，2～3周后贫血及低蛋白血症明显改善，血糖亦在正常范围。

2.6 并发症的预防及护理

2.6.1 下肢深静脉血栓手术时间长、卧床、患肢制动等因素均增加了深静脉血栓形成的风险；手术使血小板增多［5］，机体处于高凝状态，深静脉血栓形成几率可增加45%左右［4］。因此，采用一般预防＋机械预防＋药物预防的综合措施［6，7］，嘱患者抬高患肢，避免主动、被动吸烟，保持大便通畅；术后即给予肌肉按摩，避免膝下垫枕和过度屈髋；按医嘱及时应用低分子肝素、复方丹参、阿司匹林、潘生丁等药物；密切观察肢体的皮肤颜色、温度、毛细血管反应、肿胀、疼痛等变化，同时注意有无浅静脉怒张和出血倾向，监测凝血功能、血黏度、血小板聚集率。本组16例于术后2d起血小板逐渐增多，术后14～21d达到高峰值，血小板计数达（526.81±90.15）×109／L，经采用上述措施，未发生深静脉血栓。

2.6.2 感染患者创面污染严重，皮肤软组织缺损多，渗出液多，容易引起感染。注意观察创面分泌物颜色、气味，定时做分泌物培养及药物敏感试验；及时更换敷料，操作前后规范专业洗手，严格无菌操作；病室紫外线空气消毒每日2次；密切观察体温变化，高热时按医嘱用退热药，鼓励患者多饮水，及时更换汗湿的被服，保持清洁干燥。本组2例发生创口感染，渗出液培养分别有铜绿假单胞菌和气味沙雷菌，按药物敏感试验结果应用抗生素，多次清创换药后予二期皮瓣修复。

2.6.3 电解质紊乱注意有无腹胀、乏力、肌肉抽搐、心律失常等症状，密切监测血电解质、肾功能变化；鼓励患者进食香蕉、桔子等含钾丰富的食物，按医嘱及时补钾、钠、钙等。本组术后发生低血钾5例，血清钾2.93～3.47mmol／L；低血钠2例，血清钠128～131mmol／L；低血钙4例，血清钙1.83～2.00mmol／L，给予对症处理后，在2～3d内均恢复正常。

2.6.4 便秘麻醉、卧床、胃纳减退，使肠蠕动减慢，易发生便秘。鼓励患者进食蔬菜及水果，避免进食产气多的食物，如牛奶、豆制品、甜食，按摩、热敷腹部，以防腹胀。本组术后便秘7例，给予开塞露塞肛或果导片口服，6例效果满意，1例无效，予暂禁食、胃肠减压、肥皂水清洁灌肠，解出成形的粪块后，症状缓解。