下尿路梗阻性肾积水尿动力学检查的护理干预

刘会范 张瑞莉 文建国

(郑州大学第一附属医院尿动力学中心,河南郑州 450052)

下尿路梗阻性肾积水尿动力学检查的护理干预

刘会范 张瑞莉 文建国

(郑州大学第一附属医院尿动力学中心,河南郑州 450052)

目的探讨护理干预措施在下尿路梗阻性肾积水患者尿动力学检查中的应用价值。方法选取下尿路梗阻患者468例,所有患者均经超声或静脉肾盂造影证实存在肾积水。在尿动力学检查的不同阶段,对影响检查结果的各种因素采取有效的护理干预措施,实时测定检查过程中的质量控制。结果所有患者均顺利完成了尿动力学检查,并获得准确而满意的检查结果。结论采取积极有效的护理干预措施,可保证下尿路梗阻性肾积水患者尿动力学检查的成功率和结果的准确性以及有效预防检查术后并发症的发生。

下尿路梗阻 肾积水 尿动力学 护理

尿动力学检查可客观反映膀胱、尿道功能状况,是评估下尿路梗阻性膀胱功能障碍的类型、严重程度和疗效重要方法,为下尿路梗阻性疾病临床诊治提供依据[1]。但检查常受环境、被检者自身、检查者等诸多因素的影响,结果不准确,甚至出现假性检查结果[2]。如何减少干扰因素对检查的影响,提高检查结果的准确性成为近年来研究的热点[3]。我院尿动力中心自2005年2月以来将护理干预措施综合应用于尿动力学检查的全过程,取得良好效果,现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院尿动力学中心就诊的下尿路梗阻性患者468例,其中男388例,女80例,年龄3～87岁,平均(48.8±24.3)岁;良性前列腺增生术前188例,前列腺气化电切术后103例,神经源性功能障碍81例,后尿道瓣膜25例,尿道狭窄71例。所有患者均经超声或静脉肾盂造影证实存在肾积水(其中双侧 262例,单侧206例)。以排尿困难、尿频、尿急、尿失禁、尿痛、尿等待、间断发热及血尿等为主要临床表现。

1.2 尿动力学检查

1.2.1 方法 按照国际尿控协会推荐的标准方法进行尿动力学检查[4]。患者自由尿流率测定后,立即平卧位于检查床上,按无菌导尿操作技术要求经尿道插入10F或6F的双腔测压管至膀胱,将其妥善固定,同时B超测定残余尿量,后经测压管抽取并记录残余尿;在直肠内放置肛塞电极及直肠气囊导管,取合适体位,外置传感器以耻骨联合上缘为参照平面置零,连接膀胱压及腹压导管,通过调节腹压使逼尿肌压力尽可能地接近于零(0～6 cmH2O),检查导管传导性良好后用室温生理盐水,以恒定速度(成人50 ml/min,小儿应限制在10 ml/min以下)持续灌注膀胱,灌注至有强烈尿意时嘱患者排尿,排尿后取平卧位测定静态尿道压。联合记录充盈期灌注量、膀胱内压力、腹压、逼尿肌压力以及肛周肌电图;排尿期逼尿肌压力、腹压、膀胱内压、尿流率、尿量及肛周肌电图;最后记录最大尿道压,最大尿道闭合压,功能性尿道长度。

1.2.2 指标定义及标准 膀胱顺应性即描述膀胱容量和膀胱压力之间的关系(△V/△Pdet),被表述为:当压力升高1 cmH2O时膀胱增加的容量(ml),以20 ml/cmH2O为界,小于20 ml/cmH2O者为顺应性差[5];相对膀胱安全容量是指在逼尿肌压力为40 cmH2O时的膀胱容量;逼尿肌漏尿点压力是在无逼尿肌自主收缩及腹压增高的前提下,膀胱充盈过程中出现漏尿时的逼尿肌压力。逼尿肌不稳定指充盈期膀胱产生不自主收缩,使逼尿肌压出现高于15 cmH2O的压力波动[6]。

2 护理干预

2.1 尿动力及检查前的护理干预

2.1.1 完善检查设备 配备了先进的可根据需要自动调节受检者体位的液压自动检查床,能明显改善患者体位的舒适度;超声检查仪能随时监控患者的膀胱充盈情况,以获得满意的尿量,避免自由尿流率检查前因患者不能准确表达或感觉缺失使膀胱过度充盈或尿量不足,造成获得的尿流率参数与患者症状不符,并节省患者的候诊时间;在压力-流率的检查过程中,实时B超检查可及时发现膀胱输尿管返流的发生,防止得到假性膀胱容量。

2.1.2 检查前膀胱尿道的护理干预 自由尿流率测定过程中常出现尿量不足、膀胱过度充盈或检查前大量饮水致检查过程中大量尿液产生,使膀胱测压容量明显大于实际灌注量。尿量不足,使测得的自由尿流率及最大尿流率降低,有时甚至低于插管后尿流率。尤其是梗阻性肾积水患者膀胱过度充盈可加重上尿路功能的损害。针对该种情况,我们采取的护理干预措施是:首先要根据病史及体格检查资料对其膀胱功能障碍做出初步评估,让患者膀胱在正常非大量饮水的情况下,自然充盈至有正常尿意时可进行自由尿流率的测定。对于膀胱感觉功能丧失者、不能正确表述排尿意愿者,采取参照患者的排尿日记、膀胱区叩诊、联合耻骨上B超检查等确定膀胱容量,获得满意的尿量。检查前1周内禁止行膀胱镜及其它经尿道的侵入性检查;检查前3 d停服影响膀胱尿道活动性的药物;在检查前2 h适量饮水并憋尿,对于留置尿管患者结扎尿管。

2.1.3 检查前肠道准备的护理干预 肠道的清洁对尿动力学检查的成功至关重要。通常要求排空大便,使直肠肛管内保持空虚状态即可。便秘、大便失禁的患者在自由尿流率测定时因腹压排尿,易将大便排入尿流计的集尿器中,出现尿流率假象,甚至曾因大便排入使尿流计阻力急剧增大,将电机烧毁,造成了不可弥补的经济损失。在压力-流率测定时,因置入直肠内腹压测压管的刺激,加之直肠内粪便未完全排空,常出现大量高幅度直肠蠕动波,导致逼尿肌压力曲线大幅波动,造成逼尿肌异常升高的赝像,严重时因不能抑制排便,大量粪便连同腹压测压管一道被排出体外,致使检查中断停止。因此,主张该类患者检查前1～2 h取左侧卧位,分次使用通便剂开塞露2～4支,通常可收到良好效果。因左侧卧位时乙状结肠的位置较低,可使药液经直肠到达乙状结肠内,在肠道内保留时间延长,不易流出,可充分软化粪便,利于粪便的排出。若效果仍不佳,可用手法将直肠内大便抠出。清洁灌肠后段时间内大便不能得到有效软化,灌肠液及大便滞留肠腔内不能完全排出,检查过程中出现过多直肠蠕动波,影响检查结果的准确性及真实性,应慎行清洁灌肠[7]。

2.2 尿动力学检查中的护理干预

2.2.1 尿流率测定时的护理干预 下尿路梗阻性肾积水患者多有排尿困难、尿等待、尿不尽等,而排尿时常精神紧张、情绪急躁不安等加重上述症状。可采取如下护理干预措施:(1)指导患者用正确的排尿方式排尿,但应充分尊重受检者的隐私与习惯;(2)检查应在安静、隐蔽的环境中进行,电脑检测程序启动后,医护人员应自动退至检查室外回避;可通过特设的单向玻璃对患者的排尿状况进行观察;(3)检查人员应有足够的耐心和爱心,给予患者充足的时间,及时安抚鼓励患者尽可能排尿;(4)如发现排尿时身体晃动、不自觉挤压阴茎、尿液不能完全排入尿流计等时应及时干预;(5)准确测定记录残余尿量:残余尿量的测定,有助于评估膀胱排空功能。尿流率测定后应立即行B超检查;应用导管法测定时,抽取残余尿量的时间应尽可能控制在排尿后2～5 min,否则膀胱自身产生的尿液和肾输尿管内引流的尿液可导致残余尿量明显增加,影响对膀胱排空功能的判断。对于存在严重排尿困难尿潴留的患者,可嘱其入厕尽力排尿后再行测定。

2.2.2 膀胱压力容积测定和压力-流率测定时的护理干预

2.2.2.1 导管的固定 (1)膀胱测压导管、腹压测压导管粘贴不良、或患者改变体位、尿流冲击时常移位、脱落导致检查中断,需固定牢固妥当;固定处皮肤应保持清洁干燥,选用防水性和黏性良好的高性能医用胶布,如3M 胶布;(2)体位的护理:根据受检者排尿习惯取坐位或站立位,成年男性一般取站立位,大年龄男性儿童协商后可以采用坐位或站位,婴幼儿可以采用灵活体位,新生儿和婴幼儿可以采用平卧或家长抱着取把尿位进行。女性患者常取坐位,有时坐马桶位更有利于尿液的排出。报告书写时应予以注明。

2.2.2.2 充盈期膀胱压力容积测定时的护理干预措施 充盈期膀胱压力容积测定用于评估受检者储尿期膀胱的功能容量、感觉功能、顺应性、稳定性等。测定结果常受灌注速度及个人因素的影响。常采取如下护理措施:(1)首先应选取合适的灌注速度,成人一般50 ml/min,小儿应限制在10 ml/min以下。灌注速度过快常引起下尿路肾积水患者膀胱内压快速增高,膀胱顺应性降低,膀胱测压容量减小,诱发逼尿肌过度活动并排尿,发现时应暂停灌注或减慢灌注速度,如膀胱压力明显降低即可确定;(2)在充盈过程中应用B超检查可有效干预该事件的发生,还有利于预防因返流导致所得到假性膀胱测压容量增大;(3)还可采用慢速灌注(10～20 ml/min)。必要时抽出尿液后重复检查,以获得真实可靠的数据;(4)充盈期如发生明显逼尿肌不稳定收缩引起的自主排尿也会影响对膀胱容量的判断。此时减慢或暂停灌注,分散患者注意力并指导患者做深呼吸,利于曲线恢复基线水平。如出现大量排尿,应在受检者排尿后采用慢速灌注重新检查;(5)持续膀胱灌注过程中无逼尿肌自主收缩及腹压增高的前提下,膀胱内压超过尿道阻力时常会产生漏尿,标记此时的逼尿肌压力,即为逼尿肌漏尿点压值,同时女性患者应两腿分开,仔细观察尿液漏出的方向,确信是由尿道口漏出,以防和输尿管异位开口、膀胱阴道瘘等疾病相混淆。

2.2.2.3 排尿期同步压力-流率测定 同步压力-流率测定是通过测定排尿期逼尿肌压力和尿流率,并分析两者之间的相关性以判断尿道阻力的方法,可用于鉴别排尿功能障碍的原因,包括膀胱出口梗阻,逼尿肌收缩力状况,逼尿肌-括约肌协调性[8]。正确的护理干预措施包括:(1)尽可能避免在逼尿肌活动过度状态下排尿,否则可能由于盆底肌肉收缩导致逼尿肌压力偏高,而得到非自主排尿的结果;(2)结合自由尿流率嘱患者避免人为的腹压排尿;(3)受检者单独在检查室排尿时,未排尿不一定是逼尿肌无反射,可能因心理因素或不习惯体位影响排尿;(4)检查中发现带管尿流率明显低于自由尿流率,应结合病史及自由尿流率判断;(5)压力-流率检查中理想的排尿量应＞150 ml,否则可能因尿流率过低,导致假性梗阻;(6)对于阴茎回缩明显或阴囊较大的患者,要尽量使尿流能够直接进入集尿器,防止尿液外溅,影响数据采集。 - - -

2.3 检查后护理干预 检查后因放置导尿管致尿道损伤,或原有尿路疾病可使患者出现原有症状加重、泌尿系感染等,应采取积极的护理干预措施,避免或减少上述并发症的发生,常用干预措施有:(1)检查后嘱患者多饮水,多排尿;(2)留置尿管持续引流膀胱尿液约1周,减少膀胱内残余尿量,减轻膀胱输尿管返流;(3)预防性应用有效抗生素。

3 小结

由于多种干扰因素影响下尿路梗阻性肾积水患者尿动力学检查结果的准确性,因此,进行护理干预非常重要。检查前简要介绍检查目的、过程及其要求,减轻恐惧,最大限度地使受检者按要求配合检查。检查中操作轻柔,严格执行无菌技术要求,减少疼痛等不良刺激,改善检查环境,使患者能在较自然的状态下完成检查,以便获取真实的膀胱尿道功能状态。

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Lower urinary tract obstruction Hydronephrosis Urodynamics Nursing

张瑞莉

R473.6

A

1002-6975(2010)04-0326-03

河南省医学科技创新人才工程基金资助项目(200703040);河南省医学科技攻关计划基金资助项目(200801002)

刘会范(1964-),女,本科,副主任护师,总支书记,从事护理管理工作

2009-08-28)