肝内胆管结石行肝叶切除术围手术期临床护理

2010-04-07彭羽吴丽萍

护士进修杂志 2010年4期

关键词：胆瘘肝叶黄疸

彭羽吴丽萍

(四川省人民医院,四川成都 610072)

肝内胆管结石行肝叶切除术围手术期临床护理

彭羽吴丽萍

(四川省人民医院,四川成都 610072)

肝内胆管结石肝叶切除术护理

肝内胆管结石是外科的常见病、多发病。在我国南方西南及沿海诸省广大农村中更为多见,其发病率可高达胆石症患者总数的30%～47%[1]。一旦发现肝内胆管结石,并有明显感染症状者,应积极采取手术治疗[2]。我科2006年1月～2008年12月收治肝内胆管结石患者108例,均行肝叶切除术,效果良好,现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组肝内胆管结石行肝叶切除术患者108例,男50例,女58例,年龄17～78岁。其中行左肝外叶切除术51例,肝叶切除加胆肠吻合术18例,右肝叶切除22例,左加右肝切除15例,肝尾切除2例。既往做过一次胆道手术的32例,做过二次胆道手术的12例。108例患者均经B超,磁共振胰胆管成像(MRCP)或(和)CT检查确诊。

1.2 治疗转归 108例肝内胆管结石患者均行肝叶切除术,无死亡病例。发生膈下感染1例,切口感染6例,肺部感染3例,胆瘘10例,胆道出血2例。经积极治疗均治愈出院。

2 护理

2.2 术前护理 (1)详细评估患者的全身情况及询问发病史和药物过敏史,全面了解患者的心、肝、肺、肾重要器官及血液系统功能;(2)患者急性发作期不宜行肝叶切除术,应选择有效且对肝脏毒性较小的抗生素控制炎症以减少术后并发症的发生;(3)肝胆疾病患者常有剑突下胞胀感,由此引起食欲不振,体质下降。术前应通过静脉给予氨基酸、脂肪乳等营养物输入,以提高手术耐受力,特别注意是否有低蛋白血症,并尽可能纠正;(4)对于有黄疸的患者术前肌肉注射或静脉注射维生素K1,以改善凝血功能,同时静脉输入肝舒宁、甘利欣等护肝药;(5)合并有肺部疾患的患者,术前劝其戒烟,并进行呼吸功能训练,必要时给予雾化吸入。痰量多者另给祛痰剂,术前痰量少于30 ml/d才予手术。本组有4例慢性支气管炎及3例肺气肿患者,通过积极治疗,肺功能接近正常后予以手术;(6)保持皮肤清洁,梗阻性黄疸时,由于胆盐沉积,引起皮肤瘙痒,劝患者勿搔抓皮肤并用止痒药水涂擦,防止感染;(7)做好术前常规准备:术前备皮、备血、禁食12 h,禁饮4～6 h,术日留置胃管及导尿管。

2.3 术后护理

2.3.1 生命体征的监测术后予心电监护,每1 h测血压、脉搏、呼吸,尤其是观察血压的变化,以防术后大出血的发生。为了减少创面出血,我们一般不主张术后早期下床活动,要求卧床3 d以上,只行床上活动,避免剧烈咳嗽。术后患者生命体征和引流管是观察有无出血的重要依据。如发现引流管内液体由暗红色变为鲜红且1 h量＞100 ml或患者有面色苍白,脉搏细速等出血表现时,立即报告医生,遵医嘱加快输液速度,输血浆或白蛋白10 g,白天两次,补充血容量防止休克。为预防术后应激性溃疡的发生,术后用止酸剂和胃黏膜保护剂。

2.3.2 引流管的护理 (1)胃管及导尿管的护理,持续胃肠减压48～72 h,肠蠕动恢复,肛门排气后拔除,逐步给予流质、半流饮食,无不适即可过渡到高热量、高维生素、低脂普食。禁食期间,每日行口腔护理2次。为防止逆行感染,导尿管于手术后2～3 d拔除,并注意会阴部的卫生;(2)腹腔引流管的护理:患者麻醉清醒后给予半卧位,以利于引流和缓解伤口张力,保持引流管通畅,观察引流液的量、色、性质;密切观察术后有无胆瘘、出血,一般术后3～5 d拔除此引流管;(3)“T”管护理[3]:妥善固定,勿牵拉扭曲受压,保持引流管通畅,并观察记录胆汁的色、质、量。每天按无菌操作原则更换引流袋,告知患者引流袋位置勿高于引流口,以免引起逆行感染。用0.2%甲硝唑 250 ml冲洗引流管 2～3次/周;以排出泥沙样结石及絮状物。第3周时开始夹管,夹管1～2 d患者无腹痛、发热、黄疸,经逆行胆道造影无异常,第4周时即可拔除。保持引流管周围皮肤清洁、干燥,局部涂氧化锌软膏,减少胆盐对皮肤的刺激。

2.3.3 注意肝功能情况由于手术创伤、出血、麻醉药物、缺氧、黄疸可致肝功能损害,因此,肝叶切除术需持续吸氧3～4 d,以提高肝脏氧的供给,保护肝功能。同时仍需补充维生素K、维生素B、维生素C和保肝药物等。为防止低血糖的发生可用10%GS 500 ml加胰岛素6 U加10%KCl 5 ml静脉滴注,以维持水电解质的平衡。

2.3.4 预防感染及胆瘘并发症的发生 (1)膈下感染:是肝叶切除术最常见的并发症[2];如患者术后持续高热,引流通畅时,应考虑膈下感染;术后要妥善固定引流管,保证充分引流;全身和局部选用有效抗生素,加强全身支持治疗;(2)肺部感染:是由于全麻气管插管,损伤气管黏膜及术中、术后受凉等,使呼吸道分泌物增多,应指导患者将痰咳出,保持呼吸道通畅,定时协助患者翻身拍背,雾化吸入2次/d,持续3～4 d;(3)密切观察切口渗血、渗液情况,防止切口感染,保持伤口敷料干燥固定,如有渗湿及时按无菌操作进行更换敷料;如切口红、肿、热、痛、触之有波动感,应及早行引流术;(4)胆瘘:是胆道手术严重的并发症,其发生并不少见,处理不当可危及生命。胆瘘主要由于腹腔引流管不畅或放置不当引起,因此,应密切观察引流管的情况。对疑有胆瘘发生的患者,应每天测定引流液、胆红素的量。如逐日上升或明显升高,应考虑为胆瘘,一旦发生胆瘘,应给予胃肠外营养支持以改善患者的全身情况,术后根据胆汁细菌培养及药物敏感试验选用有效抗生素。