41例闭合性腹部外伤小肠破裂的治疗

杨金廷 慕林森 田红军

(潞安新疆煤化工集团公司医院外科 新疆 哈密 839003)

闭合性腹部损伤小肠(不含十二指肠)破裂是腹部受到直接或间接暴力引起的小肠损伤。小肠损伤在腹部闭合性损伤中比较常见,约 5%～15%[1]。诊断治疗并不困难,但临床上误诊、漏诊病例并不少见,错过了良好的治疗时机,出现不良的严重后果。本院自 2001年 3月 ～2009年 12月共收治此类患者 41例,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 41例患者中男 29例,女 12例,最小年龄 7岁,最大年龄 78岁,平均年龄 40.6岁。损伤的原因:车祸 21例,高处坠落伤 4例,超持重物 1例,牛顶伤 3例,挤压伤 6例,斗殴伤2例,摔伤 2例,嵌顿疝复位粗暴 2例。入院时间 2小时以内 17例,24小时以内 16例,24小时以上 8例,其中最长 1例 95小时。受伤的部位:空肠 13例,回肠 20例,空回肠之间 8例。破裂口最小 0.3cm×3cm,最大为肠管基本横断,1处损伤 28例,2处损伤 9例,3处以上损伤 4例,合并脾脏破裂 3例,肝脏破裂 2例,颅脑损伤 3例,膀胱损伤 2例,并发感染性休克 2例,出血性休克 3例。41例中均有明确的外伤史,明显腹痛,伴有不同程度的呕吐,有膈下游离气体 21例,腹穿阳性 28例,腹腔灌洗 5例均阳性结果,腹部 CT检查 16例,8例确诊,4例腹腔镜检查均明确诊断。

1.2 治疗方法 单纯破裂修补术 26例,小肠部分切除 10例,合并脏器损伤手术脾脏切除2例,脾脏破裂修补术 1例,肝脏破裂修补 2例,1例网膜填塞缝合 1例,颅脑损伤硬膜外血肿开窗清除血肿 1例,膀胱破裂修补 1例。

2 结果

治愈 39例,死亡 2例,病死率 4.87%,术后肺部感染 3例,盆腔脓肿 1例,切口感染发生裂开 1例,腹腔脓肿 1例,肠粘连梗阻 1例,死亡 2例,原因为:1例住院期间突发心肌梗死,另 1例是发病距手术时间过长,术后出现了感染中毒性休克,多脏器功能衰竭。

3 讨论

3.1 受伤的机制 从解剖上来讲,小肠占据腹腔很大空间,腹腔周围大部分为软组织,无骨骼保护,易受损伤。损伤多见于暴力直接或间接施于腹部,小肠被挤压至腰椎,造成破裂。还可因腹腔压力骤增时(如坠落时腹腔强烈收缩);局部肠管或为压力增加的“闭襻”而造成破裂,另外少数病理情况下如慢性炎症或憩室等外伤时也易致破裂。

3.2 诊断 外伤性小肠破裂典型表现为腹痛、腹胀、腹肌紧张、压痛及反跳痛、肠鸣音减弱等腹膜刺激症状[2]。闭合性小肠损伤早期部分病例缺少典型的临床表现,易出现漏诊或误诊,对漏诊的原因进行归纳:①对病史和受伤的机制了解的不仔细不全面不深入。②医生责任心不够强,警惕性不高,查房不及时,首诊医生负责制及三级医师查房制度落实不到位。③患者病情不稳定、意识改变、查体不合作、可能存在复合伤等。④与医生的经验有关,入院评估不充分,影像资料诊断错误,对病情未进行动态观察。⑤腹痛和腹膜炎症状的轻重和出现的时间早晚,可与小肠破裂的部位和肠壁损伤严重程度有密切关系,空肠破裂时溢出的肠内容物化学刺激性强,可致严重的腹膜炎,远端回肠内的液体,多为中性,化学刺激性轻,伤后出现腹膜炎轻,也较为局限。小肠穿孔小,可被食物残渣、凝血块或外翻的粘膜堵塞,肠内容可暂时不外流,症状可暂时不出现。⑥肠壁浆膜完整,但肠壁挫伤严重,出现腹膜炎的时间晚。外伤性、闭合性小肠破裂早期诊断是治疗成功的关键,手术治疗是必要的措施,一旦漏诊误诊,会造成十分严重的后果。对早期诊断的几点经验如下:①详细采集病史。充分追问现病史、既往史,了解伤情,重点询问受伤经过及治疗的过程。对意识障碍的患者,应待其配合后,再次收集病史,动态观察病情、定期复查,反复查体十分重要。②内出血表现。患者出现面色苍白、血压下降、脉搏细速、出冷汗、口渴,可能为合并肠系膜大血管损伤,导致大量出血,或出现了感染性休克。③立位腹部透视或平片。小肠破裂有时可出现气腹,但无膈下游离气体,不能除外小肠破裂,须严密观察。④反复多部位不同时间的腹腔穿刺。腹穿操作简单易行,仍不失为一种有效快捷的方法,阳性率高,对早期诊断很有帮助,特别是抽出腹腔空腔脏器的内容物即可明确诊断。为提高腹穿阳性率,先让患者取右侧卧位15～30分钟,使腹腔液体积于右髂窝,盲肠后方,选用 9号针头,进腹后缓慢边退边回吸也可改变方向,不同部位的穿刺,但注意避免穿破肠管,如穿刺阴性,不能否定肠破裂,须进一步观察。⑤腹腔灌洗敏感性高于单纯性腹穿。我院采用开放式插管,位置脐下 5cm,直视下进行不易损伤肠管。灌洗为血性液体或浑浊液体,红、白细胞镜下满视野,当灌洗液中红细胞数超过 100×109/L发现细菌和食物残渣,胆红素或淀粉酶超过血浆水平时,对诊断小肠破裂或肠系膜损伤具有十分重要的意义[3]。⑥CT检查显示小肠壁缺损和周围积液或小肠壁血肿视为小肠损伤的金标准[1]。⑦腹腔镜检查是一种安全有效的诊疗技术。它可以直接观察腹腔病灶,诊断率高,应用已日趋广泛,特别适用于腹腔内有多发伤,或患者意识不清而难以确诊时使用。⑧剖腹探查。有腹膜刺激症若有休克存在,在给予纠正的同时应尽快剖腹探查,及早止血和清除腹腔污染。对伤后难以确诊的小肠破裂观察 6～8小时,病情仍无好转的可疑患者,应进行剖腹探查,以便早期诊断,避免因漏诊误诊而造成严重后果。

3.3 治疗 外伤性小肠破裂一旦确诊,应立即手术,保守治疗仅限于单纯性肠系膜损伤和诊断暂未明确需要密切观察的患者,手术治疗越早越好,可关系到预后的好坏和治疗的效果,术前积极补充血容量并防止休克,注射广谱抗菌素,充分胃肠减压,如有失血征象要及时补血。手术取腹壁旁正中切口,手术原则要求简单确切。进腹后,首先控制腹腔污染的扩大,吸出腹腔污染的液体,将小肠破裂口的两端肠钳轻夹,防止肠内容物继续外溢。不能满足一处损伤的诊断,要仔细探查其他部位有无损伤,并按照先探查实质性器官再探查空腔器官,先处理出血损伤后处理穿孔破裂损伤顺序进行。空腔脏器从胃开始,十二指肠、空肠、回肠、大肠及肠系膜顺序进行。术中要特别注意肠系膜缘血肿,都应切开检查,避免小的穿孔遗漏。用足量的生理盐水冲洗腹腔,取出肠破口周围肠管上的纤维渗出物,对防止腹腔感染十分重要。对边缘整齐的小肠破裂穿孔性两层内翻缝合。本组对 19例行全层内翻缝合,效果满意。但下列情况应行肠切除:肠壁缺损过大、纵行裂伤过长、缝合后可能出现的肠管狭窄、一段小肠集中多出破裂穿孔、肠管严重挫伤、血运障碍、肠壁内或肠系膜缘大血肿、肠系膜严重损伤断裂并有血管损伤。肠系膜损伤处理时注意保护未受累血管,系膜裂孔应予以修补以防止肠管内疝。关腹前再次冲洗腹腔应用无菌纱布彻底清除腹内残留的液体,并灌入甲硝唑溶液 100mL,腹腔放置引流管另戳口引出。切口用稀释后的碘伏溶液冲洗,对减少腹腔及切口感染很重要。术后尽早取半卧位,给予抗生素 3～5天,注意维持水电解质和酸碱平衡加强营养。48小时内拔出腹腔引流管,也可根据引流量具体情况决定是否延长拔管时间。有排气后停胃肠减压,少量进流食,口服石蜡油 10mL,3次/日,并支持早下床活动,促进肠功能早日恢复。

[1]李春盛.临床诊疗指南急诊医学分册[M].北京:人民卫生出版社,2009.462

[2]裘法祖.外科学[M].第 4版.北京:人民卫生出版社,2000.412

[3]杜如昊.临床诊疗指南外科分册[M].北京:人民卫生出版社,2008.136