全身多发性结核1例

伍玉南，孙克伟，黄裕红，陈 斌

（湖南中医药大学第一附属医院传染科，湖南 长沙 410007）

1 病例资料

患者，男，22岁，电脑城职员，因腹痛2月余，加重2 d，于2009年12月12日入院。患者自2009年10月上旬出现腹部间歇性隐痛，伴乏力，头晕，消瘦，无咳嗽、咯痰，体温未测，无便秘、腹泻、关节疼痛等不适。入院前2 d腹痛加重、难以忍受，以脐周疼痛为甚，呈持续性发作。既往有乙肝病史10余年，肝功能正常，无血吸虫疫水接触史。查体：重度贫血貌，形体消瘦，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，脾左肋下恰及，肝区叩击痛（+），腹肌紧张，脐周压痛明显，无反跳痛，移动性浊音（-）。入院当晚体温39.4℃，伴盗汗。血常规及生化检查：血常规及网织红细胞计数：RBC 2.84×1012/L，HGB 72.4 g/L，余项正常。二便常规：正常。生化全套：Alb 28.6 g/L，余项正常。 ESR：55 mm/h。

感染相关检查：抗 CMV、抗 EBV、抗HIV、抗 HCV均为阴性，乙肝五项：HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）。 支原体及衣原体IgM阴性。血培养阴性。肥达氏反应阴性。抗TB：阳性。PPD试验阴性。

自身抗体及肿瘤标志物：抗核抗体 （ANA）、抗双链DNA（ds-DNA）抗体、抗提取性核抗原（ENA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）均阴性。肿瘤标志物检查阴性。

影像学检查：胸部正位片：两肺间质性肺炎，右侧包裹性积液。腹部平片：腹脂线模糊，考虑腹腔炎症。ECG：窦性心动过速。腹部B超：肝实质不均质性改变，脾大。全消化道钡餐：十二指肠球部边缘欠光滑，底部呈“山”字形改变，十二指肠弯完整，水平部可见一隆起样憩室影，所示空肠见多部分溃疡样改变，钡剂能通过，十二指肠、空肠内钡剂通过较快，回盲部显示如常。考虑：①十二指肠球部溃疡；②小肠多发性溃疡改变，考虑肠结核、腹部结核可能性大，不排除克罗恩氏病；③十二指肠升部小憩室。

患者为青年男性，生活环境较差，主要表现为间断发热、腹痛、贫血、消瘦，结核抗体阳性，血沉明显升高，全消化道钡餐显示小肠多发性溃疡改变。综合患者病史、症状、辅助检查，初步诊断：腹痛查因。①肠结核？②克罗恩病？③肠道淋巴瘤待查。

胸部CT：两肺间质性肺炎，右侧包裹性积液。全腹CT：多段小肠壁增厚、水肿，少量腹水胸水，部分肠道积气扩张，考虑小肠克隆恩氏病？肠结核？结肠镜检查：距肛门35～40 cm至回盲部黏膜可见多个大小不一较深溃疡，溃疡基地覆盖黄白苔或污秽苔，周围部分黏膜充血、水肿、糜烂，以右半结肠明显，回盲部变形，溃疡融化成片或成圈，乙状结肠和直肠黏膜充血水肿，血管纹理模糊。结肠黏膜病理检查：结肠黏膜肉芽肿性炎症，有溃疡、坏死，少数凝固性坏死及化脓性炎症，固有黏膜水肿，结合肠镜特征及镜下特点，考虑肠结核。骨髓涂片大致正常。

临床诊断：①继发型肺结核，左上，无痰；②结核性胸膜炎；③肠结核；④结核性腹膜炎。

治疗方法：于2009年12月18日开始四联抗结核治疗：异烟肼 0.3，Qd，利福平 0.45，Qd，吡嗪酰胺 1.5，Tid，乙胺丁醇0.75，Qd。治疗3周后腹痛稍有缓解，仍发热，体温最高39℃，腹部体征改善不明显。10年1月7日复查胸部X线：左肺尖渗出灶，活动性结核灶可能，右侧胸膜增厚，右下肺包裹性积液。进一步确诊结核，加用异烟肼0.4，iv.Qd，并加强支持治疗，2月后病情缓解，但肺部结核病灶无改善，加用左氧氟沙星治疗后肺部结核病灶好转，于4月中旬出院。

2 讨论

2.1 肠结核的特点及鉴别诊断

肠结核多见于青壮年患者，常伴有肠外结核表现，主要表现为腹痛、腹泻与便秘、腹部肿块、全身中毒症状，肠镜检查可分为炎症型、溃疡型及增生型。其溃疡多见于回盲部，多为环形溃疡，边缘呈鼠咬状，边界不分明，溃疡可以融合，融合后仍为不规则性的环形溃疡。溃疡较深，覆盖较厚且牢固的白苔。该患者溃疡为环形，溃疡基地覆盖黄白苔或污秽苔，位于肠结核好发部位，结合临床表现，均支持结核诊断。

克罗恩病患者肠道溃疡多见于末段回肠及邻近结肠，多表现为纵行溃疡、阿弗他样溃疡及铺路石样改变，呈节段性或跳跃式分布，多伴有梗阻、瘘管、腹部包块及肠外症状，如关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝等肠外损害。该患者临床表现及肠镜表现不典型，克罗恩病的支持点不多。

肠道淋巴瘤的首发表现可以为腹痛、发热、消瘦，其内镜检查可见深浅不一的溃疡，好发于回盲部、空肠初期溃疡无特殊性，随病情进展可迅速呈穿透样改变，溃疡深大，溃疡之间为完全正常的黏膜。确诊肠道淋巴瘤需要病理学检查证实。该患者肠镜检查及腹部CT未发现腹腔肿大淋巴结，淋巴瘤诊断可能性小。

2.2 结核诊断性治疗的疗程问题

常规诊断性抗结核治疗一般为2～6周，该患者抗结核治疗3周后病情无缓解，通过加强支持治疗、加用异烟肼针剂、左氧氟沙星，并延长疗程至16周后有效，可能与其系全身多发性结核、营养状况极差、免疫功能低下、可能存在原发耐药株等多因素相关。

我国结核病疫情严重，受感染人数超过4亿，每年有15万人死于结核[1-2]。近年来由于化疗、免疫抑制剂和糖皮质激素的广泛应用以及HIV/ADS的流行，结核病尤其是肺外结核的发病率呈明显上升趋势，特别是相当一部分患病人群呈隐匿性存在，以肺外结核表现为首发症状的结核容易误诊或漏诊，而全身多处发生结核在临床上较罕见，抗结核治疗通常在短期内难以奏效，临床医生应引起重视。

[1]全国结核病流行病抽样调查技术指导组.第四次全国结核病抽样调查报告[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25（1）：3-7.

[2] 我国结核病疫情状况[J].上海预防医学杂志，2009，21（12）：639.