古方今用 验案存真（四）

陈大舜

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

案10涤痰汤加减合羚羊角滴丸治疗儿童癫痫合并多动症案

谭某某，男，7岁，2009年8月31日初诊。夜晚睡觉时突发性惊恐并手足抽动已4年,曾去北京及本省4家大医院诊治，诊断为儿童癫痫，服中西药治疗，均无效果。几乎每天夜晚发作1次,每次2～3 min，可自行缓解或清醒，白天不发，但白天多动,自己无法控制。易晕车,饮食一般,面色少华,有时口干，尿黄，便干，舌苔薄微腻，脉细。其母亲告之三岁时曾摔了一跤，头部受过撞击。

辨证：先后天失调,风痰上扰,阻于脑络。治法：化痰开窍，熄风镇痉，兼以护正。方药：太子参10 g，法半夏10 g，姜竹茹 10 g，炒枳壳 10 g，陈皮 5 g，茯神 10 g，石菖蒲10 g，全蝎 5 g，僵蚕 5 g，郁金 10 g，甘草 10 g，生大黄5 g。14剂，每日1剂，煎服2次。

2009年9月13日二诊：药后孩子精神状态、食欲好转，大便畅通，惟夜晚癫痫发作依旧。因考虑患儿3岁时头部受过伤，恐有宿瘀，故在原方中加三七粉3 g，分2次冲兑服。又开14剂。

2009年9月27日三诊：其母亲说孩子吃三七粉有点影响食欲，于是改三七为丹参10 g，并加青礞石10 g，磁石 20 g，再开14剂。

2009年10月11日四诊：其母述自服药以来，各种症状均有改善，面色及精神状态均佳，但夜晚惊恐抽动仍有发作，虽然次数有所减少,但未能制止,故又再次斟酌处方,在原方中又加胆南星5 g，全蝎改蝉蜕10 g，21剂。另开中成药羚羊角滴丸10盒,每次6～8丸,每天2次。

2009年11月8日五诊：症情大有改观,发作次数明显减少,由原来天天发，变为1周偶尔发，白天多动症有一定好转。开1个月的汤药及20盒羚羊角滴丸。处方修订如下：太子参 15 g，姜竹茹 10 g，炒枳壳 10 g，法夏 10 g，陈皮 5 g，茯神 15 g，杏仁 10 g，桃仁 10 g，火麻仁 10 g，益智仁 10 g，甘草 10 g，川连 5 g，制大黄 5 g。 之后，其母亲每月来开1次药，皆云未再发，最后一次开药是2010年3月1日。嘱其每周服汤药2～3剂，每天服滴丸1次，以巩固疗效。儿童多动症会随着年龄的增长，慢慢自愈。

按语：众所周知，癫痫是难治之病，不容易断根。本案经过数月的治疗,才取得显著疗效,但还是近期疗效。远期疗效如何，还需要跟踪观察1年以上。涤痰汤出自《济生方》，是在《千金方》温胆汤的基础上加胆南星、石菖蒲、人参而成,具有清化热痰,开窍安神的作用。羚羊角滴丸是单味羚羊角提取的现代新剂型，具有熄风镇痉的作用，因其价格昂贵，开始未用，只用了僵蚕、全蝎、蝉蜕之类,至四诊才用，效果明显。但与前期的治疗基础及后期汤药的综合治理是密不可分的。

案11当归六黄汤合玉屏风散加减治疗失眠案

周某，女，34岁，2009年10月19日就诊。失眠多梦10余年，加重1年，严重时需于睡前服用阿普唑仑2片(每片0.4 mg)才可入睡。白天心烦意乱，情绪低落，间或突如其来全身发热（体温不高）,手足心热，但有时又觉得畏冷，容易感冒,饮食尚可，有时口干，尿黄，便干，月经提前，量多色红,舌苔薄有齿印、质淡红，脉沉细带数。叠经中西医治疗，终不能根本解决问题,单靠服镇静安眠药,自认为不是好办法。

辨证：阴虚内热，气弱外寒，心神失养,卫外不固。治法：滋阴降火，益气固卫，镇静安神。方药：生地黄10 g，熟地黄 10 g，川黄连 5 g，黄芪 30 g，当归 10 g，防风 10 g，白术 10 g，地骨皮15 g，银柴胡 5 g，酸枣仁20 g，柏子仁20 g，夜交藤20 g。12剂，每天1剂，煎服2次。其中1次在睡前1 h服。

2009年11月1日复诊：症情显著改善,较易入睡,身上发热的感觉减少,畏冷也减轻,心情较前平静,惟大便仍干,有时隔天1次,于是在上方中加肉苁蓉10 g，以助阳润肠通便，加桃仁15 g，以活血润肠通便。又开14剂，以观后效。

2009年11月20日三诊：谓睡眠还可以,大便仍不通畅,自己觉得第2次方不如第1次方好。遂按第1次方又开14剂，另开中成药大黄胶囊4盒 （院内制剂），每粒0.4 g，每次3粒，bid。失眠症已愈，并嘱其保持心态平和,多吃蔬菜水果,生活有规律。

按语：当归六黄汤出自《兰室秘藏》，玉屏风散出自《世医得效方》，两方均不是治疗失眠症的专方，主要是根据本案辨证阴虚内热、气弱外寒的病机所得，有针对性的选择此二方。但因内热不重，故“六黄”中，只用了“四黄”，去掉了黄柏、黄芩，重在滋阴；玉屏风散只有三味药，全用，重在益气固卫。其中，黄芪是两方所共有，并在此基础上加用了酸枣仁、柏子仁、夜交藤，以镇静安神，又加地骨皮、银柴胡退虚热。因患者气虚程度并不重，还未发展到阳虚，故不一定要用助阳通便的肉苁蓉；又因患者并无明显血瘀症状,也不一定要用桃仁活血润肠通便，且用量稍偏大，这也许是病人自觉二诊方不如一诊方好的原因。由此可见，中医辨证论治必须精益求精,包括药用量的大小,都有讲究，轻了药力不够,重了药力过头，都不可取。

案12四妙勇安汤合五味消毒饮加减治疗激素依赖性双下肢结节性红斑案

谢某，男，34岁,2007年3月5日就诊。双下肢结节性红斑1年余，曾在某某地区人民医院检查治疗,排除红斑性狼疮，肾功能检查正常,肝功能检查除谷丙转氨酶(PLT)偏高外,余皆正常。主要给予强的松治疗，最大剂量曾达每天60 mg，病情控制后，减至30 mg，但也未能治愈，时隐时现，时发时止。小时候患过过敏性紫癜，曾服强的松，最后还是吃中药好的。刻诊：双胫对称发生梅核大小红斑、紫斑，略高出皮肤表面，微痛微痒，稍肿胀，如瓜藤所缠，每只腿至少有十几个，不流水，无溃疡,大腿及上肢也可偶发1～2处色浅红斑,人较肥胖,满月脸,饮食可,大便正常,小便时黄,舌苔淡黄腻,脉沉弦。目前仍在服强的松，每天30 mg。

辨证：热毒内蕴,营阴耗伤,瘀浊下流，阻滞脉络。治法：清热解毒，养阴和营，祛瘀化浊。方药：银花藤30 g，当归 15 g，玄参 15 g，生甘草 15 g，熟地 15 g，赤芍 15 g，丹参 15 g，土茯苓 30 g，苡米 30 g，地肤子 15 g。14 剂，每日1剂，煎服2次。该处方前4味是四妙勇安汤，加熟地增加养阴力度，加赤芍、丹参增加和营祛瘀作用,加土茯苓、苡米、地肤子增加化湿浊、解毒、止痒功能。患者服完14剂药后，按时复诊，病情好转，遂把强的松的用量改为每天20 mg。守原方又加知母、黄柏，继续服用14剂。三诊时，病情继续好转，强的松减为每天15 mg。之后，逐步递减,至七诊时，病人因长期服用强的松出现低血钾症，经服补充氯化钾口服液好转，停用强的松。停用后，病情有反复，局部红斑复发,且痛痒,但未重新启用强的松,决定加强中药的清热解毒功能,用五味消毒饮合四妙勇安汤合方加减。修改处方为：金银花20 g，蒲公英15 g,紫花地丁15 g，野菊花 15 g，冬葵子 10 g，当归 15 g，玄参 15 g，生甘草 20 g，知母 15 g，白芍 15 g，僵蚕 10 g，乌梢蛇 10 g。20剂。其中10剂口服，每天1剂，煎服2次；另10剂煎汤外洗,每天1剂，2～3次，病情得以完全控制。继续长期服用该方，并加服知柏地黄丸，每次6 g，每日2次，巩固疗效。后嘱患者设法按该处方制成药丸，服用半年以上，以图根治，忌食辛辣、温燥、油腻、腥发食品。

按语：结节性红斑，西医惯用激素治疗，效果虽然明显，但副作用较大，不易根治，撤减、停用激素后,极易反弹。先用激素，后用中药，不但增加了治疗时间,而且增加了治疗难度，本案即是例证，因此，主张慎用激素。四妙勇安汤出自《验方新编》，五味消毒饮出自《医宗金鉴》，两方合用，切中病机，理应有效。前期治疗，只用四妙勇安汤，未用五味消毒饮，可能清热解毒力度不够，后期到了停用激素出现症情反弹时，才想起要加用此方，解一时之难，也可算作临症一得吧。